人工腱索植入 1

随着时间的推移，二尖瓣修复手术亦在不断发展，目前已提出多种方法治疗退行性二尖瓣关闭不全（degenerative MV regurgitation），尽管“Resect”和“Respect”方法仍然是最常用的方法。这两种技术均旨在恢复二尖瓣瓣叶的适当对合（proper coaptation）和良好收缩-舒张运动（systo-dyastolic movement）。

对于腱索（chordal）过长（elongation）、断裂（rupture）或瓣叶扇贝小叶（leaflet scallops）脱垂（prolapse）引起的二尖瓣关闭不全，采用聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）缝线替换病变腱索，可达到满意的矫治效果。自20世纪80年代后期在临床上引入该技术以来，该术式现已得到广泛认可，并表明对前瓣和后瓣均安全有效。且与瓣叶切除技术相比，该术式可保留瓣叶活动度（leaflet mobility），系一种更符合生理的修复技术。

手术技术

可以采用以下几种技术来实现腱索置换：

1.Make it with a ring

显露二尖瓣后，须仔细探查瓣下腱索装置和瓣叶扇贝小叶高度，以确定瓣叶病变的类型。可沿二尖瓣瓣环缝置2-0编织缝线（注：即瓣环缝合线），以改进显露和进行成形环“sizing”。准确识别断裂和过长腱索所对应的乳头肌也非常重要，因为PTFE腱索修复应再现自体腱索排列。在腱索植入过程中，必须选择相应的乳头肌组，避免在植入人工腱索时跨越中线，以防止瓣叶过度栓系。

固定在后内侧乳头肌的腱索应与二尖瓣的内侧半相连，而连接外侧乳头肌的腱索loop应与外侧半相连。

在进行第一步之后，将4-0 PTFE双头缝线穿过乳头肌头的纤维尖端（fibrous tip）作为锚定结，并置放单或双Teflon垫片以避免乳头肌损伤。然后沿二尖瓣瓣叶的理想对合线（coaptation line）从心室侧向心房侧缝合。为确定理想对合线，向左室内注入生理盐水以进行流体力学测试。这可以作为人工腱索放置的参考点，并可使用墨水标记以便于识别。该法目的为恢复至少7mm的对合面，该目标与更高免于再次手术率相关。可以采用该技术上植入1个或多个PTFE人工腱索。

在手术结束时，必须准确评估腱索长度和张力：将后瓣环作为人工腱索高度的标志，依赖基底-边缘腱索等高的原则——即边缘腱索（初级腱索）的高度总是与对应基底腱索（三级腱索）高度相等。

图示基底-边缘腱索等高原则

B 基底腱索 M 边缘腱索（前瓣无基底腱索，图中前瓣对应为假想结构）

Livanova Memo 3D ReChord和Memo 4D瓣环成形环即根据这一概念所开发，其设计得以获得准确的腱索长度：使用这些装置时，一旦对成形环进行“sizing”后，人工环即会落放在瓣环并打结。首先人工腱索穿越人工环对应的loop上，然后沿对合面植入在P2脱垂段，达到“曲棍球”样效应。最后将对合线拉至相邻瓣环，并在后环成形环水平对PTFE缝线进行打结。一旦二尖瓣修复完成，去除loop并使用无菌笔标记对合线以便观察。对于孤立性P2脱垂，在P2节段植入一对人工腱索可获得所有二尖瓣节段的良好对合面。

为保留瓣叶活动，应避免人工腱索缩短（A）。植入人工腱索后所形成的曲棍球样效应见B。