以临床证据为基础 探索符合中国国情的心衰防治体系——访中华医学科技奖医学科学技术奖一等奖获得者杨杰孚教授

心衰是严重而复杂的临床综合征，长期以来，我国心衰面临流行病学资料不完整、老年心衰的病因误诊及漏诊率高、诊疗欠规范、防控及综合管理体系不健全等问题。北京医院杨杰孚教授带领团队联合浙江大学医学院附属第二医院、吉林大学中日联谊医院等医院和机构，研究十余载，取得了一系列创新突破，并建立集预防、诊断、治疗、综合管理及分级诊疗为一体的心衰防控体系。基于此，项目组荣获了2022年中华医学科技奖医学科学技术奖一等奖。

01、完成了中国最大样本量心衰住院患者和医保数据调查，填补了国内 在该领域的空白

1.通过对国内最大样本量住院心衰患者调查，首次全面地揭示了我国该患群的人口学特征、心衰类型、病因特点，为合并症心衰防控策略的制定提供了客观依据。研究纳入169家医院38494名住院心衰患者，首次全面地揭示了我国住院心衰患者的人口学特征：男性60.8%，平均年龄67.9±13.6岁，老年患者占3/4，≥80岁患者占21.8%。心衰常合并心房颤动/心房扑动（34.1%）、糖尿病（29.2%）和贫血（26.7%）。射血分数降低的心衰（HFrEF）已成为心衰主要类型，不同类型心衰患者的病因不同，HFrEF主要病因为冠心病（47.8%）、高血压（47.1%）、扩张型心肌病（31.4%）；而射血分数保留的心衰（HFpEF）患者合并高血压、房颤者较多。同时，调查发现1年内因心衰住院患者的比例达32.8%，我国心衰患者的诊断及治疗现状与指南推荐存在差距较大。这些数据弥补了国内心衰疾病特征和治疗现状资料缺乏的困境，为防控策略制定提供了客观依据。

2.通过最大样本量城镇职工医保心衰患者真实世界研究，为国家及行业制定心衰防控策略提供了重要依据。项目组针对2017年我国6个省份0.5亿多城镇职工医疗保险数据的调查发现，我国心衰标准化患病率1.1%，据此估算25岁以上心衰患者数量达1210万，患病率随年龄增长显著上升，≥35岁人群患病率1.38%，65-79岁人群患病率3.86%，≥80岁人群患病率7.55%。心衰患者年平均住院次数高达3.3次，每次平均住院9.7天，年人均住院费用达29746元，年人均门诊费6023元。这些结果充分说明心衰给我国医疗系统带来巨大的负担，还明确了防控策略应针对的重点人群和关键环节。

02、心衰病因学及临床病理研究，发现老年心衰的特点和新病因，填补了我国在这一领域的空白

1. 1.建立了国内最大尸检病理样本数据库，首次揭示了老年HFpEF患者心肌淀粉样变是重要病因，减少了误诊及漏诊。

2. 项目组在国内首次通过尸检病理资料发现≥85岁老人心肌有淀粉样物质沉积，在HFpEF患者中达到85.7%，且心肌淀粉样物质沉积比例高，程度重。研究提示心肌淀粉样变可能是老年HFpEF心衰的重要病因，但临床上常漏诊或误诊。

2.以尸检冠状动脉病变作为诊断冠心病的“金标准”，研究冠心病与心衰的关系，其结果被指南引用。

（1）研究显示≥80岁住院死亡患者中冠心病病理检出率高达63.8%，慢性心肌缺血比例高，仅以临床资料诊断冠心病误诊率高达65.2%，急性心肌梗死漏诊率为37.5%。

（2）在国内首次报道老年HFpEF合并冠心病比例达68.2%，但冠状动脉Ⅳ级狭窄和多支病变的比例低于HFrEF；HFpEF合并慢性心肌缺血比例高达18.2%，显著高于HFrEF，提示微循环障碍参与HFpEF发病；HFpEF患者冠心病的临床误诊率达63.3%，心肌梗死的漏诊率超过50%，提示临床上对HFpEF患者冠状动脉大血管和微血管状态准确评估的重要性。

3.利用尸检资料证实合并左前分支阻滞患者心脏重量和心室厚度明显增加，且与冠心病不良预后相关。

4.基于临床病理资料发现感染性心内膜炎、主动脉瘤生前漏诊率高，对老年心血管疾病误诊漏诊原因的分析为临床诊断提供重要参考。

研究发现与临床诊断病例相比，临床漏诊病例年龄更大、合并恶性肿瘤和深静脉置管比例更高，超声心动图及血培养的阳性率均较低。主动脉瘤在老年人中并非罕见，老年死亡患者中检出率6.5%，＞80岁老人中检出率高达10.2%，但生前漏诊达59.3%。

03、心衰病理生理机制系列创新研究，为心衰的防控提供了干预新靶点

1.系列研究揭示炎症参与心衰发生关键通路和分子，提供疾病诊治新方向。项目组研究发现血红素氧化酶可作为全新治疗靶点，并建立了巨噬细胞的新理论模型。项目组首次在心衰动物模型和心衰患者外周血中证明心衰时激活素A(Act A）-卵泡抑素（FS）作为一个系统表达失衡参与心肌重构，且以Act A高表达为主；高表达的Act A可促进心肌成纤维细胞增殖并分泌胶原蛋白，参与心肌纤维化病理过程；将Act A的胞外阻断剂FS引入研究，重建这个系统的平衡，将改善心肌的重构，为心衰新靶点的建立提供了依据。

2.系列研究揭示心肌肥厚的分子机制，提供干预新靶点。项目组首次阐明高度保守的长链非编码RNA——Uc.323可与组蛋白赖氨酸N-甲基转移酶EZH2直接结合形成复合物，富集于促进脂肪酸代谢关键限速酶——肉毒碱棕榈酰转移酶1b的启动子区，促进该酶转录，从而改善心肌肥厚和心衰；同时发现RNA聚合酶Ⅲ抑制剂Maf1通过ERK1/2抑制该酶转录，改善心肌肥厚；成功构建JAK2V617F转基因小鼠模型，并首次证实该基因突变导致血液系统疾病的同时引起心肌肥厚。

04、探索心衰综合管理策略，创建了符合我国国情的最佳心衰防控模式

1. 1.通过建立及实施中国心衰中心建设项目，创建了适合我国国情的心衰防控管理模式及管理体系。

2. 项目组通过中国心衰中心建设项目，制订了《中国心衰中心认证标准》《中国心衰中心（基层版）认证标准》《心衰中心（标准版）建设与评估标准》《心衰中心（基层版）建设与评估标准》等。到2021年年底，申报心衰中心医院达1910家，通过认证616家，上传数据超过50万。项目建立了中国最大样本量心衰数据库，诊疗及综合管理水平显著提高，减少了漏诊及误诊，改善了患者的症状和生存率，降低了疾病导致的经济负担及社会负担。同时，心衰中心的建设得到国外专家认可，多次在国内外大会交流。

3. 2.为国家制定了“心衰分级诊疗方案”，并在全国推广应用。

项目组从2017年开始推广“心衰中心建设基层版”，为心衰的分级诊疗奠定基础。通过2年多尝试，牵头撰写了“心衰分级诊疗方案”。2019年5月，国家卫生健康委和国家中医药管理局将项目组负责制定的《心力衰竭分级诊疗技术方案》下发到全国，使心衰分级诊疗方案在全国有效的落实，显著地提高了基层医院的诊疗水平，达到同质化管理。

来源：中华医学信息导报

主编：孔竞  监制：黄贵平

审校：宣传处  孔竞 孟令芸

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