多发伤病人的护理

PART01

基础知识

一、多发伤的定义

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，即使其中之一单独存在，创伤也可能危及生命。

PS.对生命不构成严重威胁的伤情，如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属于多发伤范畴。

二、多发伤的特点

①伤情变化快，死亡率高：由于休克、感染及高代谢反应，多发伤易并发多器官功能衰竭。

②伤情严重，休克率高：由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。

③伤情复杂，容易漏诊：

④伤情复杂，处理矛盾：各部位的创伤具有不同表现和危险性。

⑤患者抵抗力差，容易感染：创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高，多为混合感染。另外，由于大量使用广谱抗生素，易发生耐药菌和真菌的感染。

三、多发伤的三个死亡高峰

1第一死亡高峰

出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。

2第二死亡高峰

出现在伤后6～8小时之内，这一时间被称为抢救的“黄金时间”。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。

如抢救迅速、及时，抢救措施得当，大部分患者可免于死亡。这类患者是抢救的主要对象。

3第三死亡高峰

出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论是在院前还是在院内抢救多发伤患者，都必须注意预防第三个死亡高峰。因此，我们在护理过程中既要抓住伤后的6～8小时黄金期，又要对第三死亡高峰做好病情监测和治疗。

PART 02

临床需知

一、伤情评估

对严重多发伤的早期检查，主要判断有无致命伤，主要观察伤员的意识状态、面色、呼吸、血压、脉搏、出血等，以及迅速确定以下几点。

第一步：呼吸系统评估

气道情况：

有无气道通气不畅或阻塞。

呼吸情况：

是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸或开放性气胸及连枷胸。

第二步：循环系统评估

了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。

1. 有无活动性出血，血容量是否减少。

2. 毛细血管再充盈时间：

用于评价灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力 2 秒后，甲床恢复到正常的红润。因甲床再充盈时间延长是组织灌注不足的最早指征之一。

3. 评估血压：

现场急救可用手触动脉法。可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为 80mmHg、70mmHg、60mmHg。

休克指数＝脉率/收缩压。

休克指数＝0.58为正常，表示血容量正常；

休克指数＝1，失血量约为1000mL，失血量23%；

休克指数＝1.5，失血量约1500mL，失血量33%；休克指数＝2，失血量约为2000mL，失血量43%。

轻度休克：失血量＜800mL；

中度休克：失血量800～1600mL；

重度休克：失血量＞1600mL。

第三步：中枢系统评估

1. 颅脑外伤后进展性出血过程隐匿、病情发展快，常常患者出现神经系统症状变化时，病情已经发展至一定程度，难以做到及时诊治。 

2.意识状态、瞳孔大小、对光发射、有无偏瘫或截瘫。

3.库欣综合征的观察：两慢一高，心率慢、呼吸慢、血压高

4.创伤严重程度与患者预后评估方法有GCS评分，创伤评分(TS)、ISS 和修正创伤评分(RTS)。

采用格拉斯哥昏迷指数 （GCS）评估重型颅脑外伤合并多发伤急诊患者的昏迷状况，包括睁眼反应、语言反应以及肢体运动， 15分为总分，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。

二、病情观察

1.循环系统监护 监测生命体征，尿量，中心静脉压，有条件者实施脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（puise indicator continuous cardiac output，PICCO），可更好地评估患者液体负荷及全身灌注情况，精准地控制液体复苏。

2.呼吸功能监护 血氧饱和度及血气分析监测。

3.肝、肾功能监护 监测黄疸指数，胆红素定量及各种酶学变化，注意观察病人的神志，皮肤巩膜有无黄疸。准确记录每小时尿量和尿比重变化，观察和记录肾功能的各项血、尿生化指标。

4.神经系统的监护 严密观察意识状态、瞳孔以及患者的反射、肌力等状况。

5.运动系统的监护 仔细观察患者肢体运动时的反应，对怀疑合并有脊柱骨折和四肢骨折的患者，应及时通知骨科医生做进一步处理以免给患者带来严重后果。

三、限制性液体复苏

第一阶段为活动性出血期：

从受伤到手术止血，约8小时。由于此期主要是急性失血、失液，所以复苏的液体主要用平衡液和胶体液或浓缩红细胞液，输液速度采用先快后慢的方式，迅速输注羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐、浓缩红细胞液等胶体液和林格氏液（晶胶比为3∶1～2∶1）等。

依据平均动脉压和中心静脉压情况调整输注的液体量，控制输注速度，不要急于将血压恢复至正常，止血前维持平均动脉压40～60mmHg（5.3～8.0kPa），收缩压50～70mmHg（6.7～9.3kPa），中心静脉压不低于0.29kPa即可；止血后，立即快速补液输血，维持平均动脉压70～80mmHg（9.3～10.6kPa），收缩压不低于100mmHg（13.3kPa），中心静脉压0.8～1.31kPa。并继续监测中心静脉压、血气分析、血乳酸、血红蛋白、血细胞比容等。

如患者大量出血，血红蛋白很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，一般不予输注葡萄糖液。

第二阶段为强制性血管外液体扣押期：

一般需历时大约1～3天。此期主要是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。可在心、肺功能可耐受的情况下积极复苏，以维持机体足够的有效循环血量。同时，不可输入过多的胶体溶液。

第三阶段为血管再充盈期：

此期患者机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。主要护理措施是减慢输液速度，减少输液量，同时需全面监测心、肺功能，必要时可使用利尿剂。

四、护理措施

1.呼吸系统护理：

保证呼吸道通畅是急救过程中最基础和最重要的措施。多发性创伤，尤其是伴有颅脑、胸部外伤的患者，常因舌后坠、血液、痰液等阻塞气道导致患者呼吸困难，并伴有呼吸道阻塞以致窒息。

急救时首先要检查呼吸道并迅速、及时的清理呕吐物、血凝块、痰液等，托起患者下颌，将舌拉出并将头转向一侧，可以快速地解除窒息。对于呼吸困难或呼吸衰竭的患者要立即进行气管插管或气管切开手术等，建立人工气道后迅速使用呼吸机，以保证呼吸道通畅和充分持续的给氧，促进循环复苏。

2. 循环系统护理：

建立深静脉多通道输液可通过补液迅速恢复有效循环，输液部位宜选择肢体静脉、股静脉等较大的静脉，疑有骨盆骨折，腹部内脏出血损伤时不能从肢体静脉输液的可采用颈外静脉或者锁骨下静脉。输液速度应根据患者心率、血压、中心静脉压（CVP)、尿量等进行调整。

3. 协助止血：

夹板固定骨折肢体控制活动性出血，是早期急救护理的重要手段。最简单的止血方法是直接加压伤口包扎。四肢大出血压迫无效，改用止血带止血，并注明上止血带时间，放松止血带 1 次/小时，止血带累积使用时间不超过 4 小时 h，但严重挤压伤和远端严重缺血，要忌用或慎用止血带，以免造成肢 体伤残。骨折患者采用简易的夹板固定后，将伤肢抬高，减少出血。

4. 颅脑损伤的处理：

先保持呼吸道通畅，将伤员的头侧向一边，吸氧，必要时人工呼吸或气管插管，注意生命体征，局部止血、包扎；鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者，静脉注射地西泮，对于颅脑外伤发生脑疝者快速静滴20%甘露醇 250mL。

5. 胸部损伤的处理：

胸部损伤为主的病人，伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失，胸部叩诊鼓音，应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏，以及听诊呼吸音的变化。

对开放伤者立即用 5-6 层凡士林油纱布封闭伤口，外用无菌敷料严密包扎，使开放性伤口变成闭合性。闭合性气胸者，如确定是张力性气胸，应立即利用无菌 9～16 号针头作为穿刺针，在锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧，以改善缺氧状态。

6. 腹部损伤的处理：

早期腹痛比较局限，随着渗出液增加，腹痛持续加重同时向整个腹部弥漫，常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。若腹部内脏膨出，应观察其症状体征，及时补充液体，抗休克，并保证呼吸循环支持。对重度体克的病人还应取头部抬高 15°，下肢抬高 30°的休克体位，以利于呼吸及增加回心血量。禁止给病人喝水。

7. 骨折的处理：

1）确定骨折部位。

2）闭合损伤的处理：用夹板固定闭合损伤部位，以减轻疼痛，防止继续损伤神经和血管。

3）开放伤的处理：对开放性骨折的外露断端，不要复位，只用消毒敷料进行创面包扎。

4）可疑特殊部位骨折的处理：对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者，保持仰卧于硬板床。禁止弯腰和抬腿，防止脊髓损伤造成瘫痪。

5）活动性出血的处理：应给予加压包扎。对于需上止血带者，必须标记上带时间，并每隔 1 小时松开 1 次，每次 1-2 分钟，随时观察伤员出血的情况及呼吸、脉搏、血压。

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来源：i重症

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