【评审专栏】江西等级医院评审的“变”与“不变”（三）

导语

2023年6月26日，江西省卫健委下发了《三级医院评审标准（2022年版）江西省实施细则》。老胡作为第四周期等级医院评审办公室专职副主任，参与了医院首批通过江西省第四周期等级评审的全过程。老胡将通过这个平台和大家一起共同学习新标准，并分享学习心得体会。主要从以下专题进行讨论和交流。

一、江西等级医院评审的“变”与“不变”。

二、哪些条款，最容易被扣分？

三、迎评过程中，临床科室需要准备多少个“盒子”？

四、医院如何高效“迎检”

五、如何让临床科室成为迎评主力军？

六、各职能处室迎评重点内容。

七、有哪些委员会是评审重点？

八、评审应知应会怎么做？等等。

在上一篇文章中，我们简单梳理了江西省标准中的前置要求和数据部分的变化，这一期，主要学习下，现场标准都有变化。第三部分现场条款共设 28 节 214 条 509 款2426个衡量要素。与2020版现场检查评审内容（28节213条513款2440个衡量要素）相比较，部分内容进行了调整。总体来讲，现场条款的变化不大。 2020版与2022版现场条款对比

整个第三部分，就是三章，最重要的部分在第二章，这也是评审工作的重中之重。可以说，第二章条款落实到位，那顺利通过评审基本问题不大。 

那么接下来，我们就按章节，具体去看下，有哪些变化？

第一章：医院功能与任务当中，条款数量没有改变，部分衡量要素内容有调整，主要分布在第二节：坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。具体见下表（标红部分为变化内容）。

第一章：医院功能与任务衡量要素变化

第二章：临床服务质量与安全管理仍然为14节，内容由145条增至146条，但款项由394款减少为391款，衡量要素由1844个减少至1832个。减少了12个衡量要素。第二章内容较多，我们将分节看下，具体有哪些变动。 

第一节：医疗质量管理体系和工作机制第11、12、13、18条中将“医疗质量与安全管理体系”更改为“医疗质量管理体系”，第15条中增加了“医学伦理规范”要求。删除了第11条中第3、4款中11个衡量要素。 

新增了第12条中第2款：医院有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施中6个衡量要素。

第一节：医疗质量管理体系和工作机制衡量要素变化

第二节：医疗质量安全核心制度条款数量未改变，仍为23条38款172个衡量要素。主要对条款细节及部分用语进行修改，内容更加详细具体。

第三节：医疗技术临床应用管理条款数量未改变，仍为17条18款83个衡量要素。主要对部分用语进行调整，如“医疗机构”修改为“医院”，“变异”修改为“变化”等。

第四节：医疗安全风险防范条款数量有所增加，由2020年版的7条21款117个衡量要素，增加至8条22款130个衡量要素。其中新增了2.4.X1 落实《关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见》， 维护正常医疗秩序，保护医务人员人身安全，为医患双方营造良好诊疗环境。同时在第68条中药品不良反应及医疗器械不良事件强调“涉及患者的内容记入病历”。在第70条中分别将“跌倒、坠床”直接修改为“跌倒”，“压疮”修改为“压力性损伤”。

第五节：诊疗质量保障与持续改进条款数量有所增加，由2020年版的26条100款409个衡量要素，增加至27条101款414个衡量要素。其中新增了2.5.X1 有为老年人就医提供方便，对老年人就医予以优先的举措。第79条中对无烟医疗环境有更详细的要求。

第六节：护理质量保障与持续改进条款仍为9条35款，但衡量要素由2020年版的138个衡量要素减少至137个衡量要素。

第七节：药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进条款数量没有改变，仍为6条37款215个衡量要素。

第八节：检查检验质量保障与持续改进条款中仅有第119条内容有所修改，此外增加了2.8.X1建立健全本机构内的检查检验结果互认工作管理制度，加强人员培训，规范工作流程，为医务人员开展互认工作提供必要的设备设施及保障措施。

第九节：输血管理与持续改进及第十一节：中医诊疗质量保障与持续改进条款数量没有改变，仅有术语及条款编号改变。

第十节：医院感染管理与持续改进条款数量没有改变，仍为9条20款101个衡量要素。其中第124条强调需建立医院感染管理委员会工作制度，同时每年至少定期召开2次委员会会议。此外增加了对医院感染聚集、疑似暴发等相关事件的预案及演练。

第十二节：康复治疗管理与持续改进及第十三节：医用氧舱管理与持续改进。条款数量及内容均没有改变。

第十四节：人类辅助生殖技术质量管理与持续改进条款有大篇幅的减少，由2020年版12条22款97个衡量要素减少为10条17款74个衡量要素。其中将“体外助孕技术”修改为“辅助生殖技术”；删减部分条款后，相应条款出现编号改变，但内容没有明显变化。

最后，来看一下第三章：医院管理。条款章节数、条数保持一致，款数由106减少至105，衡量要素也由533个减少到531个。删减了第134条中“加强和改进公立医院领导人管理。院级领导应把主要精力用于医院管理工作”的5个衡量要素。同时增加了第142条中“贯彻落实《公立医院领导人员管理暂行办法》，加强和改进公立医院领导人员管理，推行公立医院行政领导人员职业化培训”4个衡量要素。 

以上内容就是第三部分现场条款的一些变化。下一期我们将学习下，看看哪些条款，是最容易成为"刺客"条款，也就是容易被扣分的条款。

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