肝硬化、肝癌等腹水的临床治疗

腹腔内液体大量积聚时被称为腹水。腹水是肝硬化、肝衰竭和肝癌等肝脏疾病的常见临床表现。
肝源性腹水产生机制比较复杂，目前机制研究主要涉及以下4个方面：
1. 肝硬化或门静脉癌栓导致门静脉高压形成，流体静力压升高；
2. 肝硬化和肝癌等肝脏疾病患者的肝脏合成功能减弱，白蛋白生成不足，胶体渗透压降低；
3. 肝功能减退和门静脉高压形成后继发的全身系统性改变，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强、血管活性肽等分泌增多、淋巴液回流受阻，进而导致水钠潴留，加重腹水产生并形成恶性循环； 4. 肝癌细胞直接种植、侵犯血管内皮导致血管通透性改变，其占位阻塞导致淋巴液和血液回流障碍。 最新的研究表明，系统性炎症对于产生肝源性腹水的重要作用不能被忽视。

肝源性腹水临床治疗
1．限制钠盐摄入：
低盐饮食是肝病患者减少水钠潴留的有效方式。该类患者饮食中钠摄入量的范围需控制在80～120 mmol/d(4～6 g/d)，也有研究提倡钠摄入<88 mmol/d或2 g/d，同时需要监测尿钠水平，只有尿钠水平高于摄入钠水平(负钠平衡)才能有效减少腹水。严重的低钠血症(钠摄入不足)也会导致营养不良、肌少症和肾功能不全。因此，临床需严格监测患者的血钠水平，以指导临床治疗。
2．利尿剂
利尿剂是治疗肝源性腹水的主要药物，常用的利尿药物有醛固酮拮抗剂(螺内酯等)、袢利尿剂(呋塞米等)、噻嗪类利尿剂等。 血管加压素Ⅱ受体拮抗剂(托伐普坦等)作为新型利尿剂，对肝源性腹水治疗效果显著。螺内酯联合呋塞米仍是目前临床最常用的利尿剂组合，但长期服用利尿药物易导致急性肾损伤，其发生率高达35%，且患者预后较差。 托伐普坦作为选择性结合非肽类血管加压素受体，可以抑制抗利尿激素作用而不刺激交感神经或醛固酮系统，排水而不排钠，不影响肾脏功能。有研究指出托伐普坦与螺内酯、呋塞米等利尿剂联用后较联用前可显著降低急性肾损伤的发生率(27.6%比44.7%)，且能减少螺内酯和呋塞米的用量，提高安全性。
3．针对难治性腹水的治疗方式：
难治性腹水诊断标准为：
①限制盐分摄入(4～6 g/d)配合强化利尿药物(螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d)治疗至少1周或治疗性放腹水(每次>5 000 mL)后无治疗应答反应；
②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应，如急性肾损伤、慢性肾损伤、电解质紊乱等。 难治性腹水治疗方式较多，肝移植是其终极治疗手段，但由于肝源缺乏、费用高昂等因素，使之不能成为一线常规治疗手段。
腹腔穿刺大量放液、腹水超滤浓缩回输等由于需要反复多次治疗，容易导致感染，并发症较多，且不能解决患者腹水产生的根本原因，治疗效果不佳。近年来研究发现腹水引流泵和经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，以及调节肠道菌群在难治性腹水治疗方面具有重要价值。
腹水引流泵
是一种完全可植入、可编程和可充电的泵系统，可自动将腹水从腹膜腔转移至膀胱，并通过正常排尿消除腹水。国际多中心、随机对照研究证实，腹水引流泵可减少肝硬化合并难治性腹水患者的穿刺需要，提高其生活质量。腹水引流泵可能导致肾衰竭，慢性肾功能不全患者需慎用。
TIPS
通过构建肝静脉或下腔静脉和门静脉分流道降低门静脉压力进而缓解腹水，由于门静脉高压是导致肝源性腹水最重要的原因，因此TIPS对门静脉高压性腹水，尤其是难治性腹水的疗效显著。有研究比较TIPS与大量放腹水联合输注白蛋白治疗肝硬化难治性腹水患者的效果，结果表明TIPS较大量放腹水联合输注白蛋白治疗的患者1年生存率显著升高(93%比52%，P＝0.03)，门静脉高压相关出血发生率更低(0比18%，P＝0.01)，住院天数更短(17 d比35 d，P＝0.04)。有meta分析比较TIPS与穿刺治疗肝硬化难治性腹水患者的效果，结果表明TIPS比穿刺治疗能显著改善难治性腹水。TIPS术后发生肝性脑病是限制其成为一线治疗方案的重要原因，但随着支架直径和材料的改进，该并发症的发生已显著减少，选择合适人群进行TIPS干预是治疗的关键。
有研究发现，与血小板计数≤75×109/L或TBil≥50 μmol/L的患者比较，血小板计数>75×109/L且TBil<50 μmol/L的肝硬化腹水患者行TIPS治疗后，其1年生存率升高(73.1%比31.2%)，差异有统计学意义(P<0.01)。另一项研究提出，年龄大、肝功能差、既往有肝性脑病病史是TIPS术后发生肝性脑病的危险因素。有相关研究表明，心力衰竭、肝衰竭、蔡尔德-皮尤改良评分>13分、终末期肝病模型>19分等肝源性腹水患者需慎重选择TIPS治疗。肝硬化患者大多有肠道菌群失调，肝脏与肠道菌群构成的肝-肠调控轴已经成为肝脏疾病治疗的靶点；肝源性腹水作为肝脏疾病的常见并发症与肠道菌群失调的关系也成为研究热点。近年来，肠道菌群与肝源性腹水的关系逐渐被证实，利福昔明作为不被肠道吸收的抗生素可以显著改善肝硬化合并难治性腹水患者的预后，其机制可能为调控肠道菌群平衡。
靶向肠道菌群
缓解肝源性腹水为临床提供了更多选择。

引用本文: 陈东风, 文良志. 腹水与肝脏疾病 [J] . 中华消化杂志, 2021, 41(5) : 303-306. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20210125-00060.

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