护理科研之循证护理实践之二---常见的循证护理实践理论模式

如何有效开展循证护理实践，克服临床证据转化带来的困难和障碍，是护理人员在循证过程中面临的重要问题。目前，国外学者在此领域进行了深入的探索和研究，提出了诸多循证实践模式，为循证护理实践提供了框架性的概念指导。我们对常见的循证护理实践理论模式进行梳理，帮助大家快速搭建框架性的知识体系。

一、JBI循证卫生保健模式

JBI循证卫生保健模式（The JBI model of evidence-based healthcare）是由澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心Alan Pearson教授的团队于2005年提出。该模式认为循证实践是临床决策过程，在该过程中应着重考虑的是：可获得的最佳证据、实践所在的临床情景、患者的要求和偏好、专业人员的判断。该模式认为循证实践过程包括以下４个步骤：证据产生、证据综合、证据/知识传播、证据应用。该模式中的每一个成分均相互影响，达到促进全球健康的目的。JBI循证卫生保健模式阐述了循证卫生保健的过程以及相关概念之间的逻辑关系，简洁明了地展示了循证护理实践过程。

图1 JBI卫生循证保健模式

二、lowa的循证实践模式

该模式是由美国曼彻斯特大学的Stetler等于1976年发表。该模式最初是提供给临床经验丰富的个人使用，但目前已发展成个人或团队均可以使用的循证实践模式。

该模式强调在研究结果的应用过程中培养和使用评判性思维，主要分为6个步骤:

（1）准备阶段：根据问题寻找、整理、选择来自相关研究的证据，确定拟解决的问题，并排列出先后次序。

（2）证实阶段：对所获得证据的质量和应用价值进行评价。

（3）比较性评价：通过对系列同类研究结果的比较，确定该研究结果的应用是否具可行性。

（4）决策阶段：研究者做出如下决定：

①应用研究结果；

②考虑应用研究结果；

③延迟应用；

④不应用该研究结果。

（5）证据转化和应用：明确证据应用的方式、层次、和类型，同时形成该证据的应用指南和行动计划，以及变革的过程和步骤。

（6）评价证据应用效果：评价应用证据进行变革的过程和结局，包括对实践的影响、对政策制定的影响、以及对患者的影响。

图2 Stetler研究应用模式

三、KTA知识转化模式

知识转化模式（Knowledge to Action Framework, KTA）由加拿大Graham教授的团队于2006年提出，旨在推动政策制订者、管理者、实践者、研究者、患者、公众将研究结果应用于临床实践中，促进知识转化与实践变革，改善临床照护质量及患者健康。KTA包括知识产生和知识应用2个环节。

知识产生环节通过知识查阅、知识整合、知识产出3个步骤层层剪裁，提取更符合利益相关人群的研究证据。在知识产生环节之前，研究者首先需要与潜在采纳者进行沟通，明确临床亟需解决的问题，然后进行系统的文献检索（知识查阅），并对文献进行质量评价、整合与分析（知识整合），最后将研究证据转换为指南、临床实践方案或政策等形式，形成简洁明了、可操作性强的知识工具或产品（即知识产出）。

知识应用环节包括确定问题/选择解决问题的知识、将知识引入特定情境、评估障碍因素、监测知识应用、知识应用后结果评价、维持知识应用7个步骤，旨在指导实践者做什么、怎样做以及在怎样的场景下开展证据应用。

图3 KTA知识转化模式

四、渥太华研究应用模型

由加拿大循证医学学者Graham等在1998年提出。该模式包含了６个关键因素：以证据为基础的变革、潜在采纳者、实践环境、实施干预措施、采纳变革和结果评价。该模式认为，在变革实践的前、中、后各个阶段，需对每个环节进行评估、监控和评价。渥太华研究应用模式清晰逻辑性地呈现了证据应用的过程，但其整体呈线性的结构未能体现证据应用过程中不断反复循环的过程。

1.第一阶段：评估将研究应用于实践之前，首先应评估证据应用的障碍因素和促进因素，可从３个方面进行评价：以证据为基础的变革、潜在采纳者和实践环境。

2.第二阶段：监控明确变革的障碍和促进因素后，即可制定促进证据应用的干预策略。干预策略包括障碍因素管理措施、证据转化措施和随访措施。变革采纳是实践者采纳证据并应用于实践。在变革过程中，研究者应持续续评估采纳者的实践意愿，促进证据持续应用。

3.第三阶段：结果评价基于证据的变革的结果评价包括变革对患者、实践者和系统的影响，可通过定性的方法或定量的方法进行后效评价，作为后续变革的依据。

图4 渥太华研究应用模式

五、约翰·霍普金斯护理循证实践模型

约翰·霍普金斯护理循证实践模型（Johns Hopkins nursing EBP model and guidelines,JHNEBP）是由约翰·霍普金斯医院护理部和约翰·霍普金斯大学护理学院于年共同研发的循证护理实践模式，旨在将护理临床、管理和教育领域的证据转化为实践策略。该模式把循证护理实践看做一个开放性系统，由护理实践、教育和研究3个基本要素构成模型的基本点，以最佳证据作为理论框架的核心元素，并受到内因和外因的共同影响。

John Hopkins 循证护理实践模式流程分为实践问题（practice question，P）、证据生成（evidence，E）和证据转化（translation，T）3个阶段，共18个步骤，简称PET模型。

图5 约翰·霍普金斯护理循证实践模型

六、i-PARIHS促进研究应用模式

健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(Promoting action on research implementation in health services framework，PARIHS)最早由英国伦敦皇家护理学院研究所Alison Kitson等于1998年提出。该模式旨在帮助医务研究人员对研究证据、证据实施环境和证据应用促进因素进行评估，以促进科研证据在临床实践中的转化应用。2016年，Kitson等参考了近年来研究成果以及与其他循证实践者的合作经验，完成了新一轮模式修订，并将其命名为“整合式健康服务领域研究成果应用的行动促进框架”(Promoting action on research implementation in health services integrated framework)，简称“i-PARIHS”模式。新版i-PARIHS模式的概念等式为SI=Facn(I+R+C)，其中SI的含义是“证据的成功实施”(Successful implementation，SI)，I代表“变革”(Innovation)，R代表变革的“接受者”(Recipient)，C代表实施变革的“组织环境”(Context)，Facn表示对变革的“促进”(Facilitation)，其中n次方表示“促进”这一要素涉及变革、变革接受者以及实施变革的组织环境等3个层面。

i-PARIHS为螺旋线型结构，螺旋线中包含了四层内容。由内向往外来看，螺旋的最中间为需要改变和创新的内容，即“变革”，以及期望改变的参与整个实践的人群，即“接受者”；第二层为变革所在场所的环境，即“现场环境”；第三层为医疗机构层面的环境，即“组织机构环境”；最后一层为整个卫生保健系统环境，即“外部环境”。

图6 i-PARIHS促进研究应用模式

事实上，不同的循证护理实践理论都遵循的相似的实践路径，大家可以在熟悉与掌握了循证护理实践的基本流程之后，根据临床问题和实践应用的需要，选择合适的循证护理实践理论模式。

（王聪 朱伟）

主要参考文献

[1]胡雁.循证护理学[M].人民卫生出版社,2012. [2] 丁炎明.健康照护领域中的知识转化[M].人民卫生出版社,2018. [3] Pearson,Weeks, Stern S .Translation Science and The JBI Model of Evidence-Based Healthcare[J].International Journal of Evidence Based Healthcare, 2011. [4] Titler M G , Kleiber C , Steelman V J ,et al.The Iowa Model of Evidence-Based Practice to Promote Quality Care[J].Critical Care Nursing Clinics of North America, 2002, 13(4):497-509. [5] Philbrick V .Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice: Model and Guidelines, 2nd Edition[J].Aorn Journal, 2013, 97(1):157-158. [6] Jo Rycroft‐Malone, Harvey G , Seers K ,et al.An exploration of the factors that influence the implementation of evidence into practice[J].Journal of Clinical Nursing, 2010, 13(8):913-924.