患者的系统评估

一、系统评估

（一）神经系统的评估

1.意识评估

意识是神经系统疾病最早最敏感的指标。人类正常的意识活动应包括觉醒状态和意识的内容与行为。判断意识清醒的标准是患者对熟悉的人物、时间和空间能否正确定向。

通过听觉刺激，呼唤患者，昏迷患者对此无任何反应。如患者意识损害程度较轻，可现呻吟、睁眼甚至言语，并能认知自我与周遭环境。临床上应用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）来描述患者的精神状态并检查和解释意识水平的变化。该方法用于评定患者（如头部外伤）的神经功能状态，包括语言、运动及感觉刺激的反应能力，三者相加表示意识障碍程度，最高15分，最低3分。8分以下为昏迷，7分或更低时标志着严重的神经系统损害。数值越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。

2.瞳孔评估

观察患者瞳孔大小、形状、对光反射。对即使无颅脑外伤的危重症患者，瞳孔观察也是一项重要的基础评估内容。一侧瞳孔散大，对光反射消失，提示可能有对侧大脑神经损伤；一侧瞳孔缩小，对光反射正常，常伴同侧面部少汗或无汗，眼裂变小，称为Horner综合征，在排除颈部交感神经受损的可能后应考虑是否存在脑干的局灶性损伤；双侧瞳孔缩小，提示脑桥损伤、蛛网膜下腔出血或吗啡等药物影响；双侧瞳孔时大时小提示中脑及其附近损伤或出血；双侧瞳孔散大，对光反射消失则提示脑疝晚期，预后极差。

3.神经反射评估

神经反射包括咽反射、角膜反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。

（1）咽反射和角膜反射：

咽反射和角膜反射是正常的生理反射。咽反射用以检查第Ⅸ和Ⅹ对颅神经，检查方法为嘱患者张口，用压舌板轻触咽后壁，正常情况下引起作呕反应。角膜反射的检查方法为检查者用细棉签纤维由角膜外缘轻触患者的角膜，正常时被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射；刺激一侧眼角膜对侧出现眼睑闭合反应称为间接角膜反射。角膜反射完全消失见于深昏迷患者。

（2）巴氏征（Babinski）：

巴氏征为病理体征。检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。正常人表现为足趾向跖面屈曲，即巴氏征阴性；如表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形展开，则为巴氏征阳性。见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。

（3）脑膜刺激征：

脑膜刺激征包括颈项强直（neck rigidity）、布氏征（Brudzinski）（＋）、克氏征（Kernig）（＋）、双侧深反射对称性亢进、角弓反张。脑膜刺激征阳性一般提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血等神经系统疾病。颈部阻力检查时患者仰卧位，检查者以手托扶患者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力，若抵抗力增强则为颈强直。布氏征检查时嘱患者仰卧，下肢自然伸直，检查者一手置于患者胸前以维持胸部位置不变，另一手托其枕部使头部前屈，若出现两侧膝关节和髋关节同时屈曲则为阳性。克氏征检查时嘱患者仰卧，检查者先将其一侧下肢髋、膝关节屈曲呈直角并保持不变，再将其小腿尽量上抬伸膝，正常膝关节可伸达135°以上，阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。

4.肌力的评估

肌力是肌肉收缩时产生的力量，肌力评估是在肌力明显减弱或功能活动受到影响时检查相关肌肉或肌群的最大收缩力量。肌力评估常用的方法是手法肌力检查法，这种方法简单易行不借助任何器材，仅靠检查者徒手对受试者进行肌力测定的方法。将测定的肌肉力量分为6级，具体见表2-1-1

表2-1-1肌力分级

（二）循环系统的评估

循环系统的主要评估内容是中心循环和周围循环的评价，以判断患者的灌注是否良好。

1.心率、节律、血压监测

动态、持续进行心率、节律及血压的监测，及时发现病情变化。血压监测可以根据患者病情采用有创或无创监测。前者被认为是重症患者抢救治疗期间的首选监测方式。不排除个体差异和特殊情况下无创血压与有创血压差值较大。建议最佳策略为有创与无创血压同时监测，床边心电监护注意ST段、QT间期、PR间期、QRS波形的变化。

2.观察皮肤颜色和温度

尤其关注口唇、黏膜和末梢肢体的颜色与温度，评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。若再充盈时间大于3秒，则被称为“毛细血管再充盈试验阳性”。

3.水肿的评估

观察是凹陷性还是非凹陷性水肿，如为凹陷性水肿，评估水肿的程度。评估时指压水肿处，评估皮肤的凹陷程度和恢复情况。可分为轻度水肿、中度水肿、中重度水肿、重度水肿。轻度水肿临床表现为凹陷≤2mm，并且迅速恢复；中度水肿临床表现为凹陷2～4mm，在10～15秒内恢复；中重度水肿临床表现为凹陷4～6mm，需要1分钟才能恢复；重度水肿临床表现为凹陷6～8mm，2～5分钟恢复。全身性水肿常见于慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、怀孕；外周性水肿常见于深静脉血栓、淋巴水肿、心衰以及肿瘤引起的静脉回流障碍导致的水肿。

4.脉搏强度

脉搏强度是评价循环的一项重要指标。危重患者应常规评估双侧足背动脉搏动，如果脉搏难以触及，可使用多普勒探测是否存在血流。

5.颈静脉充盈度

正常成人卧位时颈静脉充盈度不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见充盈。若取30°～45°的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高。

（三）呼吸系统评估

通气和氧合是否足够是呼吸系统的主要评估内容。

1.呼吸频率、节律、深度的评估

观察有无呼吸过快、过缓，有无浅快或深大呼吸；有无发生呼吸节律的变化，如潮式呼吸、呼吸暂停、叹息样呼吸等。

2.呼吸音听诊

呼吸音听诊是呼吸系统评估中最重要的方法之一。听诊顺序从右肺尖开始，自上而下，由前胸部到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。听诊时注意听诊音的部位、强度、音调、时相和性质等。

3.判断有无呼吸困难

吸气性呼吸困难常见于上呼吸道梗阻，可表现为三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷。呼气性呼吸困难常见于下呼吸道梗阻。观察经皮血氧饱和度是最直接的方法，对于神志清醒无人工气道的患者还可以根据患者的主诉及观察患者有无强迫体位判断患者是否存在呼吸困难，结合动脉血气分析，给患者选择合适的给氧方式和氧浓度，评估是否需要使用辅助呼吸机。

4.人工气道患者

对于已放置人工气道的患者，观察插管的型号和深度，妥善固定插管，气囊压力在25～30cmH20；评估吸引出的呼吸道分泌物的颜色、量、性状，并做好记录以便以后观察；记录呼吸机设置的模式参数，如压力控制模式、给氧浓度、潮气量、分钟通气量、呼吸频率、常规的报警设置等；如有条件，持续呼出气二氧化碳浓度监测有助于评价通气状况，通过测定呼出二氧化碳浓度和每分钟通气量，还可以计算二氧化碳每分钟产生量、有效潮气量、无效腔与潮气量之比等。

5.胸部常规检查

胸部常规检查包括观察有无胸廓损伤，是否存在伤口或瘀斑；胸廓的形状是否有不对称或畸形；观察呼吸运动以腹式呼吸还是胸式呼吸为主；观察是否存在反常呼吸；触诊胸廓及颈部皮肤有无捻发感，评估有无皮下气肿；留置胸管者应观察置管的刻度、固定是否牢固、周围是否存在皮下气肿、胸管引流的情况、有无气泡等。

（四）消化系统评估

1.营养状况

包括患者的身高、体重、皮肤弹性，生化指标如白蛋白、转铁蛋白等。

2.腹部观察

腹部是否对称、平坦，有无腹部膨隆；有无外伤痕迹；肠鸣音听诊，腹部的四个象限均需听诊，听诊时间不少于1分钟。肠鸣音亢进常见于胃肠道出血，当其音调、频率、强度有明显增强，甚至出现叮当声或金属音时见于机械性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失，见于急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱或肠麻痹；触诊腹部是否存在压痛、反跳痛和肌紧张。

3.不可忽视与症状有关的信息

如与症状相关的发作情况、持续时间、性质、剧烈程度、部位以及加重因素、缓解因素、用药史和伴随症状。

4.粪便颜色、性状、量的变化

代表不同的临床意义，应具体分析病情程度。

5.引流管

已放置腹部引流管的患者需观察腹部引流管放置部位有无渗血、渗液，引流液的颜色、性状、量及有无特殊的气味及气体溢出，标记所有引流管的类型、刻度，以便于观察引流管是否有滑脱；有造瘘的患者需观察造瘘口状况并做好记录；留置胃管的患者需确认胃管的位置，并评估是否通畅。

（五）泌尿系统评估

1.尿液

危重症患者采取留置导尿以便于观察单位时间内尿量、尿色和尿液的性质，通过单位时间内尿量的观察来指导危重患者容量复苏，同时也能及时留取异常的尿液标本，监测尿糖、尿蛋白或潜血。尿液的性质和尿量及血电解质、血尿素氮、肌酐等监测是评价肾脏系统的重要化验指标。

2.导尿管

及时评估是否可以尽早拔除导尿管以预防导尿管相关性感染。

3.膀胱造瘘

有膀胱造瘘的患者需检查造瘘口是否清洁、有无溢漏。

（六）其他评估

评估患者有无电解质失衡、代谢紊乱、凝血功能异常，观察全身皮肤颜色有无瘀斑、瘀点和出血，全身有无肉眼可见的出血，以及评估患者体温、血糖、血常规等。

（七）皮肤评估

皮肤是人体抵御感染的第一道防线。因此在整体评估时，应仔细评估全身皮肤的完整性，及时做好预防措施，减少皮肤问题的发生。观察皮肤的完整性、颜色、温度和弹性，注意皮肤问题的部位、范围及程度，及时处理问题皮肤，如清洁、消毒或必要时清创、换药等，并做好伤口大小、深度、有无潜行、渗液情况等记录。动态持续关注并护理受损的皮肤，进行班班交接，使得危重患者皮肤护理得以延续护理。

1.大小便失禁患者进行失禁风险评估

会阴评估工具（Perineal Assessment Tool，PAT）使用简单方便，其评估表由刺激物类型、刺激时间、会阴皮肤状况及全身影响因素组成，总分4～12分，分数越高表示失禁性皮炎危险性越高，总分在4～6分之间属于低度危险，7～12分属于高度危险。对于7分以上的失禁患者应及时采取常规预防措施，如及时清理大小便，使用液体敷料保护皮肤等（表2-1-2）。

表2-1-2会阴评估工具（PAT）

2.其他医源性因素引起的皮肤损伤

如医用黏胶相关性皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）；固定器具（如约束具、腹带、颈托等）、监护设备、气管插管和气管切开固定带、使用控温仪物理降温或升温等引起的器械性皮肤损伤。具有上述高危因素的患者因从入院开始建立全面风险评估策略包括对任何皮肤完整性的改变而进行全面皮肤评估，通过对主要危险因素的理解得出临床判断。

3.重症患者在全身体格检查时应进行压疮危险因素评分。

Braden评估表（表2-1-3）被认为是较理想的压疮危险因素评估表。评估表由患者的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力）等6个方面组成，总分6～23分，分值越低，压疮发生的危险性越高。18分作为预测有压疮发生危险的最佳诊断界值，其中15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分及以下提示高度危险。对于18分以下的患者即应开始采取常规预防措施，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥、更换体位时避免拖拉等。存在营养不良的患者需请专业人员会诊。

表2-1-3Braden危险因素评估表

来源于：《重症监护专科应知应会》