问诊分析（2023.7.7）：愉快的问诊经历！以及网络问诊注意事项

问诊经历：

前言：网络问诊咨询让我接触到许多日常临床工作中没有碰到过的病例，也能积累比日常临床工作中更多的经验，因为有许多朋友会反馈最后的结果，从而让我们得以回顾并总结自己的准确判断或误判，以致提升自己的影像诊断水平与临床思路方向。当然也有碰到咨询非常繁琐、问题多到你无法回答的结友，关键是有许多是重复的，或在我们医生看来意义不大的问题。但近日有位结友的问诊，不单我回答一遍就已经明白，还对我大加赞赏，这总是令人十分愉快！整天都变得美好起来。好心情与你分享一下！

病史信息：

疾病描述：

肺结节35mm术后，问一下是否需要化疗。4.17当地普通CT，27mm结节。 5.24北京平扫CT，35mm结节。 5.30日手术切右肺中叶。 病理：肺腺癌，中分化（贴45%，泡40%，实10%，复杂腺5%）。

医生，下面高危因素决定我必须化疗？ 1.结节大，33mm？ 2.中分化，实性，复杂腺占15%？ 3.家族史，父亲肺癌？ 4.手术切除也许不彻底？ 5.ki67高？（病理上我没看到）。

希望获得的帮助：

如何控制病情。

影像展示：

右肺中叶混合磨玻璃结节，邻近叶裂，轮廓清楚，实性成分从影像上看占比不算高，灶内有血管穿行，边缘有毛刺，叶裂略有牵拉。是非常典型的浸润性腺癌影像表现，必得肺叶切除加淋巴结清扫。

病理报告：

病理报告中示肿瘤大小是3.2厘米，中分化腺癌，贴壁45%，腺泡40%，高危亚型（包括实性与复杂腺体）共15%。未侵犯胸膜、无脉管癌栓、切缘阴性，也没说有气腔播散，淋巴结阴性。

我的回复：

你这个病灶是混合磨玻璃结节，贴壁成分还是比较多的，而且没有气腔播散、脉管癌栓，片子上看邻近叶间裂，但病理没有侵犯胸膜，淋巴结均阴性。其实真正的不良因素就是略多于3厘米和有15%的高危亚型。如果按指南，再小3毫米到3厘米以下就必达不到1B期了，那1A是不需要术后辅助治疗的。你觉得这2-3毫米有很大价值吗？我的想法是不必术后辅助治疗了。何况任何术后辅助治疗，包括靶向药、化疗或免疫治疗目前均不是说能治愈肺癌，只是延缓而已呀。意见供参考！

后续表扬：

简单的回复，就已经让结友明白了要旨，她也没有反复问更加多的问题，却对我大加赞赏。感觉心情好棒！能帮助到别人，对人家来说是个有用的医生，进行的咨询回复有价值、有能解决他们的困惑，并得到结友的表扬，这样的感觉甚好！

感悟：

有许多结友问诊问题很多，但纠结于其实意义不大的事情上，还有许多结友学会自己看片子，反复揣摩，其实专业的事仍该交给专业的人来做。我想提醒结友们，如果网络咨询问诊注意以下几点：

1、我们问诊要解决的最主要问题是病灶是不是恶性？近期有没有风险？要尽快手术还是能随访？如果要手术，方式如何选择或有哪些选择？不手术有没有其他办法控制或处理？医生的解答若回答了上述问题，那便已经有了性质的判断与后续处理的方向。

2、大小相差几毫米并不影响临床性质的判断与处理的决策，CT值的具体数值也不能反映病灶就是良性或恶性，需要综合评估。所以不需要纠结于到底是5毫米还是7毫米，到底是负600还是负500，这都不是关键。所以我的病例分析当中几乎不提准确大小或CT值 ，事实上我很少去测量。

3、结节如果多发，我们最要关注的是最主要的有没有风险，如果主病灶仍可随访，更小的去数一共多少枚，或与之前相比有没有稍微大一点，这有何意义？反正也是随访，过于纠结只给自己带来无尽的烦恼。

4、概率的事少去细究，比例说5年生存率80%，你无法知道自己是80%之内还是处20%之内，想破脑袋也没有用，该随访随访、该吃药吃药，其他交给时间来解答。

5、网络咨询需要提供电子版的影像资料，特别是小结节的。而有随访过的话，提供最早的和早近的基本上就已经可以回答问题，因为间隔时间最久的对比最明显。此外，若考虑是肿瘤范畴的结节，看了最近的没有风险能随访，则更早的意义就有限，总不至于此前风险还大些，现在反而风险低了。