护理科研之循证护理实践之一---循证护理实践概述（二）

上一期我们介绍了循证护理实践的“确立问题”以及“寻求证据”环节。本期主要针对“评价证据”、“应用证据”以及“后效评价”环节进行介绍。

1.循证护理的临床实践过程

（三）——评价证据（Appraising）

虽然证据是科学研究的产物，但可能受研究设计、利益冲突、报告方式等主、客观因素的影响使得质量参差不齐。而高质量证据是循证护理实践的核心内容，我们还需采用统一的评价方法对获取到的有价值的证据作进一步评价。证据评价的基本要素包括真实性评价、临床重要性评价和适用性评价3个方面（表1）。

证据质量与推荐强度分级是循证医学最鲜明的特点，证据评价工具主要包括文献质量评价工具和证据分级工具。前者主要指研究偏倚风险评估工具，用于评估所纳入文献的内部真实性，在评价之前首先需明确临床研究的类型，不同类型的研究其标准评价内容和侧重点均有所不同，各种文献质量评价工具由此产生，详见表2。后者也在发展中逐渐完善，极具代表性的证据质量等级标准是新九级证据金字塔（2001年），它将系统评价/Meta分析列为最高证据等级，随机对照研究次之。到2004年，证据推荐分级的评价、制定与评估（Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）工作组正式推出了国际统一的GRADE证据质量分级与推荐强度系统，详见图1、图2。

GRADE证据质量分级与推荐强度系统是一个系统而透明的框架，用以明确问题，确定所关注的结局，总结针对某问题的证据，以及从证据到形成推荐或作出决策。该系统与以往的证据质量等级相较取得了重大突破：

①对证据质量和推荐强度进行了明确定义；

②统一使用“级别”代替“证据水平”；

③突破了过去主要从研究设计角度考虑证据质量的局限性，综合考虑研究设计、研究质量、研究结果的一致性和证据的直接性；

④从使用者而非研究者角度制定标准，拓宽了应用范围，并随时更新；

⑤推荐意见将根据当前可得证据的 3 种结论（肯定，否定，不确定），简化为强弱两级。

2.循证护理的临床实践过程

（四）——应用证据（Applying）

知识转化（knowledge transition, KT）已成为全球卫生保健关注的热点，其重要途径便是推动循证实践、促进证据转化。如果将前面3个步骤看作是循证护理实践的前期筹备工作，那应用证据便是“真刀实枪”检验证据转化效果，判断我们所收集的证据是否能在临床实践中落地的重要环节。研究表明我国护理领域内证据临床转化研究近5年呈现明显增加趋势，尤其是近2年文献发表数量急剧增加，占总数的 63.8%。为促进高质量证据的传播与应用，近百种循证实践模式或理论框架被开发于应用，且证据将以集束化循证护理方案、临床标准化路径（standard operation procedure, SOP）（例如图3中所示）、最佳实践指引（例如文件、手册、软件等）、政策制度文件标准、临床实践指南等形式呈现，其中临床实践指南已成为护理领域最常用的证据资源类型，我国学者也根据护理指南的应用经验对指南临床应用项目的开展流程进行了概括。虽然证据在应用的过程中将面临诸多困难需要克服，但证据的价值也是在应用中得到体现的，需要我们迎难而上，才能实现临床实践的变革。

3.循证护理的临床实践过程

（五）——后效评价（Assessing）

（1）提出问题的再评价：问题的组成是否反映了临床实际；

（2）寻找证据的再评价：检索策略是否准确和全面；

（3）评价证据的再评价：各种证据是否真实可靠；

（4）应用证据的再评价：证据在患者中的应用情况以及患者接受度如何；

（5）后效评价循证医学实践的结果：实践结果与循证研究结论相比较情况如何。  

在上述5个方面的后效评价中，比较实践结果与循证研究结论间的差距，对循证医学实践结果展开评价是核心内容。证据的临床重要性评价和适用性评价也将在这一阶段再次进行，往往可采用量化指标评价结果的临床意义，重视使用真实数据佐证循证结论。例如吴桃峰等在“维持性血液透析患者透析期间饮食管理循证实践及效果评价”的研究中，便开展了“系统改变评价指标”、“潜在采纳者改变评价指标”和“患者改变评价指标”3个维度的全方面评价。

循证护理实践是一个系统而复杂的过程，不仅需要我们强化对理论知识的学习，更需要将理论与实践相结合，通过实操逐步掌握循证护理知识的应用方法，JBI循证卫生保健模式、KTA证据应用模式等循证实践模式在护理领域的应用极大程度上促进了循证护理实践的发展，我们将在下一期作进一步介绍，敬请期待。

王聪 张静

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