护理科研之循证护理实践之一---循证护理实践概述（一）

您是否时常在临床护理工作中产生一些困惑？例如：“术前只能采取剃毛的方式备皮吗？”、“外科手术患者术前禁食禁水时间是否可以缩短？”、“是否必须对躁动患者实行约束？”。当您面对这些困惑时又是如何解决的呢？是学习同行经验？还是查阅相关研究资料？当您找到答案时，您又是否质疑过证据的质量与正确性呢？

循证护理实践能够帮您解决这些困惑。本期我们将为您带来循证护理实践的相关知识，一起走进基于循证证据开展临床护理实践工作的科研新天地。

1.循证护理的基本概念与特征

循证护理（Evidence-based nursing, EBN）是循证医学的分支，指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious, explicit, and judicious）将科研结论与其临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。而循证护理实践则构建于临床护理人员的临床实践基础上，强调以临床实践中特定的、具体化的问题为出发点，将科研证据、临床知识与经验以及患者需求相结合，促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用，并通过知识转化，改革工作程序和方法，激发团队精神和协作气氛，以提高护理质量和患者满意度。循证护理与传统护理的区别见表1。

2.循证护理实践的意义

循证护理实践将成为未来护理实践的必然趋势，能帮助护理人员更新专业观，改进工作方法；促进护理知识向临床实践转化；促进科学、有效的护理实践活动。国际护士会（International Council of Nurses, ICN）于2012年发布了题为“循证护理实践——缩短证据与实践之间的差距”2012 ICN白皮书，执行主席David Benton先生指出，护士不仅需要学习如何收集证据，还应了解如何把证据转化为护理实践中的应用办法。护士必须学会确定掌握最佳证据，并依据患者的需要，运用自己的专业知识、技能和临床判断，使证据的应用有可行性。同年，《Lancet》针对该白皮书发表了题为“护理实践科学性”的编者按，鼓励护理人员迈出大胆的步伐拥抱证据，通过研究缩小知识与实践之间的差距，并让护士真正置身于全球循证实践的核心。倡导循证护理实践已成为全球护理的共识。

3.循证护理的临床实践过程

（一）——确立问题（Asking）

循证护理实践是一个系统、科学、复杂的过程，包括确立问题、寻求证据、评价证据、应用证据以及后效评价5个环节。如何将临床实践工作中产生的困惑转化为有价值的科研问题，是开展循证护理实践的第一步。通常采用“PICO原则”将初步形成的问题转化为结构化问题。

举例：

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia, VAP）是机械通气重症患者最常见的并发症之一。发生机制复杂，主要是细菌随胃内容物反流至口咽部并进入下呼吸道，进而引起肺部感染。研究表明，合理的半卧位能够有效减少患者胃-肺途径的误吸。为降低VAP发生，某科室想对机械通气患者采取规范的体位管理，但因为在临床上还需要考虑患者的耐受、皮肤等诸多问题，并不明确最佳的角度选择？

形成初步问题：机械通气患者应选择何种角度的半卧位？

运用PICO原则加以剖析：

P：机械通气患者；I：半卧位45°；C：半卧位30°；O：呼吸机相关性肺炎

形成结构化问题：相比于半卧位30°，机械通气患者半卧位45°能否减少呼吸机相关性肺炎发生率？

4.循证护理的临床实践过程

（二）——寻求证据（Acquiring）

在医学领域，每天都有海量的不同类型的证据生成，哪些证据有利于解决我们的问题？我们又该如何从证据的海洋中全面而准确地找出它们呢？如果现有证据不充分，我们是否可以创造新证据呢？循证实践过程中，寻求证据便从“用证”与“创证”两个方面着手解决此类问题：

用证：目的是使用证据。重视查准率，需要短时间内检索到最佳证据；主要从证据级别和临床适用性来判断检索结果的质量。

创证：目的是制作证据。重视查全率，要求文献检索系统、全面、无偏倚。通常将原始文献作为起始点，如系统评价/Meta分析通过立题、检索文献、筛选文献、评价文献质量、收集资料、解释结果最终产生证据的过程。

实际上不论是“用证”还是“创证”，证据检索既是核心步骤，又是产生或发掘高质量证据的重要前提，图1能帮助您快速了解在证据检索阶段需要做些什么；而Brain Haynes等人提出的循证检索资源的“6S”金子塔模型（图2）则对各类证据进行了证据水平划分，越趋向于金字塔塔尖的证据水平越高。

（1）在数据库选择环节，循证护理研究中常用的中文数据库有中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统（WangFang）、中国生物医学文献数据库（CBM Disc）和维普数据库（VIP）；常用的英文数据库包括PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science等。而临床实践指南是循证护理实践高质量证据的重要来源，常用的临床实践指南数据库详见图3。除此之外，百度学术、谷歌学术、医脉通等也是十分便利的证据检索工具。

（2）在确定检索词环节，可根据PICO原则确定与研究重点最相关的关键术语或短语，再查阅该领域现有研究采用的检索词作相应借鉴与补充。

（3）在编制检索策略环节，检索策略服务于研究需求，只有将检索技巧与临床实践意义相结合方可使检索结果更加精准。“布尔逻辑检索”最为常用，是指利用布尔逻辑运算符“与”、“或”、“非”（即“AND”、“OR”、“NOT”）进行检索词或代码的逻辑匹配。制定好检索策略便可执行检索与筛查，但每个数据运行检索策略需要遵循的规则不同，需要有针对性地加以学习。

本期我们主要介绍了循证护理实践的前2个环节，当完成了证据的检索和筛查，进一步更重要的是判断哪些证据为我们所用的价值更高以及证据如何使用、使用后如何评价的问题。下一期我们将继续介绍循证护理实践过程中的其他环节！

王聪 张静

参考文献： 

[1]胡雁.循证护理学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,2012:10-16. 

[2]李幼平.实用循证医学[M].北京:人民卫生出版社,2018:388-410. 

[3]蒋艳,陈忠兰,王聪,刘珊珊,杨智博,陈玉珍,郭娟,王颖莉.护理证据转化中的问题与对策[J].中华护理教育,2021,18(10):879-883. 

[4]周英凤,黄娜,胡雁,邢唯杰,朱政.我国护理领域证据临床转化研究的范围综述[J].中国护理管理,2020,20(04):513-518