【案例】血透中的生命体征的监测，特殊情况请予重视！

血液透析那些事儿之原创ing

生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本症候，是维持机体身心状况的可靠指标。

血液透析前需要评估患者的病情，如意识状态、生命体征、合作程度等，责任护士察觉患者病情异常，应主动及时汇报医生，经主管医生同意后才能安排上机治疗。如果患者血压、脉搏等生命体征出现异常变化，应随时监测，必要时进行心电监护[1]。

有这样一个案例，对临床中的问题要仔细推敲了，大概情况是这样的：张某，男性，80岁，新近血液透析患者，右颈内TCC，一般情况尚可，一次透析治疗前，测量血压（透析机自带血压计），发现血压120/65mmHg，脉搏36次/分，复测后几乎一致，“脉搏怎么这么慢？”，手动数脉搏一分钟也是三十几次，（小编：怎么可能？），使用另外的电子血压计测量，脉搏依旧如此，及时报告医生，给予心电监护，心电监护（Ⅱ导）示波异常，有“室早”，心率是72次/分，行床旁心电图，提示一度房室传导阻滞，频发室早，心率70次/分。 问题来了，一个是“心率”，一个是“脉搏”，当出现心律异常时，在透析记录单中，生命体征应该怎么记录？ 首先，血液透析过程中需要监测生命体征，透析记录单中，记录的是“心率（HR）”，而非脉搏；如下图（来自2021版SOP）：

而P122中“血液透析中的监测”中描述：测量“脉搏（Pulse）”    

以上均来自2021版SOP，一个记录“脉搏”，一个标记“心率”，当出现心律异常时，需要区别对待并记录。

来自《血液净化手册》[2]：维持性血液透析患者在治疗过程中应当监测生命体征，主要包括血压、心率、呼吸、体温的变化，对于危重患者要持续心电监护监测透析患者的血压、心率、血氧饱和度、心律的变化。

脉搏（Pulse，P）：为人体表可触摸到的动脉搏动。

心率（Heart Rate，HR）： 指心跳速率，表示心跳快慢，人体心率主要由交感神经和迷走神经所支配，交感神经使心跳加快，迷走神经使心率减慢，两套神经作用导致成人心率处于互相制约、互相平衡状态下。

正常情况下，心率与脉搏的跳动应当等同，这是因为心脏收缩射出血液后会引发脉搏跳动，所以正常生理状态下两者基本同步，而且次数等同。但是也有异常情况的发生，比如房颤病人心率和脉搏跳动就完全不等同。房颤主要是心房功能的一种紊乱，特征就是心脏跳动极为不规律，心脏听诊与脉搏触诊所测得的频率不相同，通过心电图检查可以明确发现。对于心脏跳动规整的人群，无论是否有心血管疾病，心率与脉率基本都等同，所以可以通过触诊脉搏跳动次数判断心率的搏动。如果发生房性早搏、室性早搏等情况，也可以直接反映在脉搏跳动方面。脉搏和心率关系密切，因此脉搏检查也是心血管常规查体中非常重要的一项。

（上面引用选自“有来医生”北京安贞医院心脏中心康云鹏副主任医师，引用非商业用途，仅供学习交流，如有不妥，敬请联系小编，尽快处理）

触摸脉搏的节律能够快捷的发现是否存在如传导阻滞或早搏等节律异常的问题，以便更进一步的检查治疗。 摘取了几个机型自带血压计及欧姆龙血压计监测画面：

5008

4008

欧姆龙

明确血压计工作原理：

1、水银血压计原理： 柯氏音测量原理是利用听诊器监测肱动脉搏动音进行测量，测量者对搏动音的判断及控制袖带放气的速度对测量有很大的影响，对于心律偏慢的人，放气速度应该慢一点

2、电子血压计原理：示波法和脉搏波法为电子血压计测量的原理

两者没有太明显的区别。

另外，当心律异常时，该如何测量获取准确的心率？

要么，心电图检查： 心电图的原理是指心房肌细胞和心室肌细胞动作电位在体表的反应，但是心电图并非是单一细胞动作电位的反应，而是绝大多数心房肌细胞和心室肌细胞除极、复极的综合反应。由于整个心房肌和心室肌细胞的除极或复极过程都是在瞬间完成，因此在体表的心电图与心肌细胞动作电位图有着对应的关系。

通过心电图可以看出：

1、心律失常，包括心跳的起源部位，跳动的节律是否规整，心跳的频率，各种早搏，传导阻滞。

2、心肌供血情况，可明确是不是有心肌缺血以及缺血程度，缺血发生的部位，是不是发生了心肌梗死，梗死部位，可能的犯罪血管。

3、心脏结构，可初步评估有没有心房、心室的扩大，是否存在高血压，有没有心肌肥厚。

4、电解质紊乱，发生高钾、低钾血症都有特异性心电图改变。

要么，心电监护监测：

心电监护，可以监测患者的心脏的波形，一般有心电图、呼吸的状态，血压和血氧饱和度及心率的情况，可以高精度的准确的测量患者的生命体征，独特的血氧饱和度可以测量患者的心肺功能。

要么，听诊器听诊心前区，记录心率。

另，脉搏短绌的测量方法： 在相同时间内既听诊心率、听诊心搏的次数进行记录，同时也进行脉搏次数的测定，两个比较存在差异，则脉搏的次数少于心跳次数就是脉搏短绌。两人同时进行，听诊心率者发出计时指令，计时一分钟。

回到病例中，患者有室早的状况，对于血液透析中的“心率”又该如何进行记录？暂整理建议如下：        

1. 手动测量脉搏发现节律异常，报告医生，医生根据相应的症状进行必要的检查，如心电图，必要时进行心电监护，并予相应的治疗措施。

1. 透析记录单中，脉搏如实记录，并记录心电监护或心电图上的“心率”，也可以这样记录：心率/脉率/分；或描述：患者房颤心律，心率**次/分，脉搏**次/分；室早：需记录心律情况及心率。

2. 医生开具心电监护或床旁心电图医嘱，护士也需要在病情变化中进行必要的描述并记录，如：遵医嘱行心电血压监护，心率**，血氧饱和度**，呼吸**，血压**；进行床旁心电图检查，提示心律**，记录心率**。

3. 完善交班，方便其他护士进行病情观察。

4. 将患者重点标注，作为日后的重点巡视对象，方便病情观察并及时做出预见性护理。

   总结：

房颤时：记录房颤心律，心率**次/分，脉搏**次/分；

室早：记录室早心律是哪种，心率**次/分；

心率可来自心电监护、心电图或听诊。

还有不足之处，敬请留言讨论。  

【参考】

[1]血液净化标准操作规程2021版

[2]血液净化手册

*插图来自网络，致谢原创！*病例为杜撰体材，仅供参考！          

END