蔡庆贤教授：从2022版丙肝防治指南看丙肝消除至简之道

丙型病毒性肝炎是全球性的公共卫生问题之一，世卫组织“2030年消除肝炎”已进入倒计时，时不我待，刻不容缓，需要在多个层面不断优化，以助力实现消除肝炎的目标。肝胆相照平台有幸邀请到深圳市第三人民医院蔡庆贤教授，对丙肝诊疗防治分享独到见解。

这个杀手很隐匿、三低现状要重视

蔡庆贤教授：丙肝是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要经血液、母婴及性接触等途径传播。正因绝大多数丙肝患者在感染前期没有任何临床症状，在不知不觉中进展为终末期肝病，如肝硬化、肝细胞癌等，所以也被称为“沉默的杀手”[1]。

我国的丙肝防治现状不容乐观，整体呈现“三低”：

1.“低认知率”：我国虽然是丙肝低流行地区，但因人口基数大，丙肝人数居于世界首位，约有1000万丙肝病毒感染者。因为丙肝感染的隐匿性，丙肝宣传的单一性，公众对于丙肝知识的知晓率并不理想，一些非感染肝病科医生对丙肝的重视程度也远远不够。

2.“低诊断率”：根据疾控中心数据显示，从2002年至今，丙肝报告总病例数仅300万例，就是说仍有70%以上的HCV感染者并没有被发现。这部分感染者多数处于基层，对于丙肝可治愈以及其严重危害没有充足认识，患者往往是病情发展到肝硬化，甚至肝癌才被发现。

3.“低治疗率”：2020年北极星（Polaris）报告我国消除丙肝进展[1]，其中治疗率仅为11%，距世界卫生组织制定的2030消除病毒性肝炎目标：丙肝治疗率达80%，还有很大的差距，因此需要更加重视。随着直接抗病毒药物的上市，HCV病毒清除率（SVR12率）得到了很大的提升，大部分情况下可达到95%以上，故对于已发现的丙肝患者，要尽快治疗，早治疗早获益。

同时，我国幅员辽阔，人口众多，感染途径多样复杂、基因型分布具有地域差异性等因素都给中国丙肝防治带来诸多难点，需要国家、广大医务工作者和公众等多方的共同努力。

疾病进展需警惕、积极治疗是关键

蔡庆贤教授：抗病毒治疗是治疗丙肝的重中之重，所有丙肝患者一经发现都应该接受丙肝抗病毒治疗。在发展成晚期肝硬化、肝癌之前接受抗病毒治疗，可以有效降低肝癌的发生风险。有数据显示，慢性丙型肝炎是导致肝硬化和HCC的主要原因，清除HCV可以明显改善长期结果[2]。

临床上，丙肝进展到肝癌的时间也是因人而异，指南指出，根据丙肝感染自然史，感染20年，肝硬化发生率在一般人群中为5%～15%。如果感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒、合并感染乙型肝炎病毒、合并感染HIV并导致免疫功能低下，均可加速疾病进展。

所以，放任丙肝不进行治疗，就很有可能进一步发展。一旦发展为进展期肝纤维化或者肝硬化，即便HCV病毒得到清除，仍有进展为HCC的风险[3]。

延伸阅读：丙肝抗病毒治疗[3]

推荐意见4：HCV RNA阳性患者，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12周，采用敏感检测方法（检测下限≤15 IU/ml）检测不到血清或血浆中HCV RNA（SVR12）（A1）。

推荐意见5：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否妊娠，已妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如排除妊娠，则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。

指南更新亮点多、治疗首推泛基因

蔡庆贤教授：最新《丙型肝炎防治指南》在2022年更新并发布，新版指南的更新突出了以下几点：

1.对HCV感染高危风险的人群进行抗体筛查。这一点明确指出，对于HCV感染者我们需要主动发现，加大筛查，提高诊断。同时，抗体阳性者全覆盖进行核酸检测。对所有HCV RNA阳性的患者均应接受抗病毒治疗。

2. 强调简化治疗，对于基因3b型流行率低于5%的地区，可以不检测基因型。提倡泛基因型治疗方案，并对泛基因型方案推荐意见进行更新，明确了盐酸可洛派韦胶囊联合索磷布韦片治疗HCV基因1-6型初治或者聚乙二醇干扰素ɑ联合利巴韦林或索磷布韦（PRS）经治患者的推荐。

延伸阅读：丙肝抗病毒治疗[3]

推荐意见8：可洛派韦60 mg联合索磷布韦400 mg，1次/d，治疗HCV基因1～6型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化可以考虑增加RBV（A1）。

3.对于特殊患者人群，更加强调了在实际临床应用中药物的表现，为临床用药提供了重要参考。

早筛早诊早获益、医患同行更护肝

蔡庆贤教授：普通人群要做到早筛查、早诊断。丙肝的高危人群主要分布于有输血史、长期血液透析患者，静脉药瘾者，有不洁口腔诊所诊疗史，纹身纹眉等针刺伤史或不洁性交史等，此类人群需尽早到医院接受抗-HCV筛查。抗-HCV阳性患者，需马上进行HCV RNA检测，如结果也为阳性，要及时接受抗病毒治疗，早治疗、早获益。

针对于已经实现SVR12的患者，其HCC发生率大大降低，但不能完全消除HCC发生的风险，仍需定期（每6个月）检查超声及甲胎蛋白。

同时，广大医务工作者要努力做好疾病宣传及患者教育，让更多的患者了解丙肝、治愈丙肝，为丙肝患者创造更好的诊疗环境。

延伸阅读：丙肝的检测[3]

推荐意见2：如抗-HCV阳性，应进一步检测HCV RNA或HCV核心抗原（HCV RNA检测不可进行时），以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染或者免疫抑制状态的人群，即使抗-HCV阴性，检测HCV RNA有助于诊断。自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群，需定期检测HCV RNA（A1）。

推荐意见20：在治疗过程中应定期监测血常规、生化和HCV RNA，以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、结束后12周评估肝肾功能、HCV RNA。未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查1次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每3～6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白（B1）。

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[1] https://cdafound.org/dashboard/polaris/dashboard.html

[2] 杨宇晴 徐小元.直接抗病毒药物治疗后丙型肝炎相关肝细胞癌的发生与复发.中华肝脏病杂志，2022.30（1）：103-106.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20210119-00032.

[3] 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南(2022年版)[J].中华肝脏病杂志,2022.

专家简介

蔡庆贤 教授

医学博士，副主任医师，深圳市第三人民医院肝病一科主任

中华医学会肝病学分会药物性肝病学组 委员

广东省医学教育协会肝病专委会 副主委

广东省药学会肝脏病专家委员会 副主委

广东省基层医药学会感染病专委会 副主委

广东省医师协会肝病专委会脂肪肝与免疫肝学组 副组长

深圳市医学会肝病专委会 秘书

深圳市医学会循证医学专业委员会 常委

深圳市医师协会肿瘤免疫治疗专委会 常委

《实用肝脏病杂志》编委

整理/肝胆相照平台 审校/蔡庆贤教授

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