文献复习•关于甲状腺超声检查的过度使用

【备注：这是2023年6月9日发表在“Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes”上的一篇综述，供大家学习。Acosta GJ, Singh Ospina N, Brito JP. Overuse of thyroid ultrasound. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2023 Jun 9. 】

关于甲状腺超声检查的过度使用

Gonzalo J Acosta, Naykky Singh Ospina , Juan P Brito

摘要

目的

甲状腺超声检查是一种常见的诊断手段，可以帮助指导甲状腺疾病患者的管理。然而，不恰当地使用甲状腺超声检查会导致意想不到的有害后果。本综述旨在描述甲状腺超声检查在实践中的使用趋势和适宜性，不适宜使用的驱动因素和后果，以及减少的潜在解决方案过度的使用。

最近的发现

甲状腺超声检查的使用在美国已经增加，并且与以下疾病的诊断增加相关包括甲状腺癌。10–50%的甲状腺超声检查可能在不必要临床实践建议之外使用。接受不适当的甲状腺超声检查并偶然发现有甲状腺结节的患者可能会经历不必要的担心、诊断干预和过度诊断甲状腺癌潜在危险。甲状腺超声检查使用不当的驱动因素尚未完全了解，但很可能是临床医生、患者和医疗保健系统因素的结合导致了这一问题。

摘要

不适当的甲状腺超声检查是导致过度诊断甲状腺结节和甲状腺癌，导致医疗成本增加和对患者的潜在伤害。为了有效地解决过度的使用在这项诊断测试中，有必要更深入地了解临床实践中甲状腺超声检查使用不当的频率以及导致这种情况的因素。有了这些知识，就可以开发干预措施来减少甲状腺超声检查的不当使用，从而改善患者的疗效并更有效地利用医疗资源。

要点

在临床实践中，不恰当地使用甲状腺超声检查是常见的。

最重要的是，不合适的甲状腺超声检查会使患者暴露于过度诊断和过度治疗甲状腺癌造成的潜在伤害。

甲状腺超声检查使用不当的驱动因素可能与临床医生、患者和/或医疗实践相关。

消除不适当使用甲状腺超声检查的潜在干预措施应侧重于对临床医生和患者进行关于该检查的风险和适当适应症的教育。

甲状腺超声(甲状腺超声检查)使用频率在美国和全世界都有所增加。例如，根据综合医疗保险和监测、流行病学和最终结果(SEER)数据，甲状腺超声检查的使用在10年间(2002年至2013年)以每年21%的速度增长。甲状腺超声检查是一种临床实践中常用的非侵入性测试，为甲状腺疾病患者的护理提供了有价值的信息，尤其是那些甲状腺结节和甲状腺癌患者。甲状腺结节的超声特征(例如，结节大小和恶性肿瘤的风险类别)在选择细针穿刺活检患者时极其重要。此外，围手术期异常颈淋巴结的存在会影响甲状腺癌患者的手术范围，甲状腺癌甲状腺床和其他颈部区域的评估是甲状腺功能评估甲状腺癌术后复查的关键组成部分。然而，10%到46%的甲状腺超声检查用于临床实践指南推荐范围之外的适应症，如评估无可触及肿块或原发性甲状腺功能减退的非特异性颈部症状患者。甲状腺超声检查的不当使用并非没有后果，因为它通常会导致在无症状患者中偶然发现甲状腺结节，对许多人来说，引发有害的关于甲状腺癌过度诊断和过度治疗[级联反应]。本综述的目的是总结过度使用甲状腺超声检查的原因和后果，并提出可能的干预措施，以降低不当甲状腺超声检查的发生率。

甲状腺超声的使用频率和适当性

甲状腺超声检查的使用频率在美国有所增加，并与随后的甲状腺癌增加有关。一项使用医疗保险和SEER数据的研究表明，使用甲状腺超声检查作为诊断甲状腺癌的工具从2002年到2013年，每年增长21%。同样，在退伍军人事务系统的一项行政数据库研究中，甲状腺超声检查的使用率从2001年的每100，000人中125人增加到2012年的每100，000人中572人(增加了5倍)。正如所料，大多数参与者都是60岁以上的男性。一项评估美国国家癌症登记计划的研究发现，年龄标准化发病率增加甲状腺癌在1999年到2009年间。这种增长甲状腺癌发病率与内分泌学家的数量和甲状腺超声检查的使用频率相关。甲状腺超声检查的使用频率也因地区和性别而异(女性更高)。甲状腺超声检查使用率较高的类似调查结果，以及与甲状腺癌诊断增长趋势的关联已经在世界范围内被描述。

高分辨率甲状腺超声检查提供了整个腺体的良好图像清晰度，使其成为诊断和评估甲状腺结节最敏感的方式]。甲状腺超声检查被推荐用于甲状腺结节的定性和甲状腺活检患者的选择。高甲状腺超声检查分辨率允许在恶性肿瘤风险评估期间深入描述甲状腺结节的特征，但也导致识别小的甲状腺病变(小到1或2 mm)。例如，如果我们考虑将诊断成像用于与甲状腺无关的目的，超声检查甲状腺结节的患病率约为65-70 %,相比之下，计算机断层扫描或磁共振成像为15%[12]。与其他成像方式相比，除了其优越的准确性，甲状腺超声检查是安全和无痛的，不需要准备，广泛可用，并且可以在不同的护理环境中快速进行。  

因此，相对于对甲状腺结节患者进行适当的循证评估，增加甲状腺超声检查的使用频率可能继发甲状腺癌的发现频率，甲状腺超声检查的发现在这一方面非常有价值。甲状腺超声检查循证应用情况包括(a)可触及的甲状腺结节或甲状腺肿，(b)已知结节或甲状腺癌的随访(c)高危人群的筛查(儿童期后头部或颈部照射，多发性内分泌瘤的个人或家族史[男性]，(d)甲状旁腺腺瘤的术前评估，或(e)甲状腺机能亢进伴结节性疾病]。另一方面，甲状腺超声检查不适当适应症的例子包括(a)原发性甲状腺功能减退症患者的评估，(b)无可触及肿块的或甲状腺癌临床危险因素非特异性颈部症状，以及(c)在非高危人群中筛查甲状腺癌。

Edwards等人系统综述和荟萃分析包括1998年至2019年间发表的七项观察性研究，显示10%到46%的甲状腺超声检查被认为是不合适的。适当性的确定基于临床实践指南、专家意见和作者对临床文献的解释。不同的定义导致不恰当使用甲状腺超声检查的频率不同。例如，根据指南定义适当性的研究中，不适当甲状腺超声检查的发生率为34%(16–57%)，而使用非指南定义的研究中，发生率为53%(10–92%)。对于指南中包括的两个具体定义，即功能性甲状腺疾病和无可触及肿块的非特异性症状，不适当甲状腺超声检查的患病率分别为17%(7–37%)和11%(8–16%)。

这些发现表明:

(1)不适当的甲状腺超声检查的内容和构成没有统一的定义

(2)使用的定义影响不适当的甲状腺超声检查的频率

(3)不同的临床情况对不适当的甲状腺超声检查流行的影响也是可变的。  

甲状腺超声，过度的使用的后果

了解甲状腺超声检查的适当临床指征对于最佳患者护理至关重要。虽然甲状腺超声检查对一些有强烈适应症的患者是必需的，但对没有适应症的患者使用它可能会导致潜在的负面后果，例如甲状腺癌 过度诊断和过度治疗。  

由于人群中存在大量的甲状腺结节(30%至70%)和甲状腺癌(人口中的10%)，甲状腺超声检查使用的增加导致了甲状腺结节的下游诊断大量诊断出甲状腺癌，主要是低危乳头状甲状腺癌。大多数新诊断出的甲状腺癌为过度诊断案例，如果不进行诊断和治疗，它们并不会影响人的寿命或引起症状。在美国，甲状腺癌过度诊断影响着80%的女性和50%的男性甲状腺癌患者。甲状腺癌 过度诊断必然导致过度治疗，并使患者面临甲状腺手术、放射性碘治疗和左旋甲状腺素终身治疗的风险。

对病人和医疗保健系统来说甲状腺癌过度诊断的经济负担，也是非常重要的。患有甲状腺癌比患有其他类型癌症或未患癌症的患者面临更高的破产风险(高2.65倍，年轻患者高5倍)。两项研究专门评估了与不适当甲状腺超声检查相关的下游成本。一项使用索赔数据的德国研究比较了2012年接受TSH检查并在四周内接受甲状腺超声检查的成年人与接受TSH检查但随后没有进行超声检查的成年人的护理成本。作者得出结论，不适当的甲状腺超声检查仅在短期内增加总成本，而不会对长期支出产生显著影响或造成财政资源的重大浪费。然而，在第一季度和随后的时间里，接受甲状腺超声检查的那组人的甲状腺特异性健康成本更高。在第二项研究中，研究人员进行了一项长期的成本效益分析，作者发现超声筛查甲状腺癌的累积成本大大超过了质量调整寿命改善的可接受阈值。重要的是要考虑到，评估与不适当使用甲状腺超声检查相关的下游成本具有挑战性，并取决于医疗保健系统的薪酬结构和其他背景因素(例如，全民健康保险、每项服务的费用)。

关于不恰当使用甲状腺超声检查的后果的最后一个考虑是可能延迟对出现症状的病因的诊断。例如，甲状腺超声检查用于评估一种不太可能阐明潜在原因（如咳嗽、疲劳、体重增加）临床症状，。在这种情况下，它不仅使患者面临偶然发现、焦虑和不必要的费用，而且还会延误最初问题的诊断和治疗。

甲状腺超声过度使用的驱动因素

虽然不适当的甲状腺超声检查排序的原因还没有完全解释清楚，但是各种水平的多种因素可能促成了这种做法。这些包括专业医学文化，其中包括临床医生对甲状腺超声检查风险和益处的态度和信念；医疗保健消费文化，包括患者体验和越多医疗护理越好的认知因素；和鼓励广泛评估医疗实践环境。

临床相关因素可能是不适当甲状腺超声检查的重要驱动因素。其中一个因素是对临床支持的甲状腺超声检查适应症缺乏了解，以及对什么是合适的甲状腺超声检查缺乏共识。例如，相当一部分甲状腺超声检查用于评估异常甲状腺功能试验、甲状腺抗体阳性和无可触及肿块的非特异性症状。另一个因素可能源于普遍缺乏对甲状腺癌过度诊断和过度治疗潜在危害的认识，因为甲状腺超声检查通常被认为是廉价和安全的。此外，由于害怕诉讼或患者的负面反馈，临床医生可能会过度使用甲状腺超声检查，即使在缺乏临床指征的情况下。

从患者的角度来看，对甲状腺超声检查的益处可能存在误解，包括对甲状腺癌早期发现伴有更好结果的期望或者清楚地了解疲劳或体重增加等非特异性症状的病因判断。然而，患者可能没有完全意识到甲状腺超声检查使用不当的潜在风险。这些风险包括关于甲状腺癌过度诊断和过度治疗，导致潜在的伤害和医疗费用的增加。这些因素可能促使患者要求甲状腺超声检查，给临床医生带来压力。例如，在一项研究甲状腺超声检查滥用的调查中，关于甲状腺癌处理的610名医生中三分之一的人透露，患者的要求是进行甲状腺超声检查一个理由。

最后，当地的医疗实践环境和医疗保健系统结构也会影响甲状腺超声检查的使用频率，因为甲状腺超声检查及其后续发现可能是一个重要的收入来源。同样，医生可能会认为，在照顾有特殊症状或合并症(如甲状腺功能减退)的患者时，使用甲状腺超声检查是一种期望。

减低过度使用不合适的甲状腺超声

低价值医疗实践是指对患者没有任何益处或益处很小，但却使他们面临伤害和不必要的费用的干预措施。甲状腺超声检查的不当使用就是一种低价值的医疗实践；为了提高医疗质量，我们需要能够帮助降低其使用频率的干预措施。去执行化是放弃无效或潜在有害的做法的过程，如不适当的甲状腺超声检查。

去执行化框架强调三个关键方面:

(1)理解问题背后的促成因素和背景(包括导致甲状腺超声检查使用不当的多层次因素)；

(2)为实践选择适当的限制级别(将甲状腺超声检查的使用限制在某些情况下)；

(3)以及制定和实施支持去执行的策略，例如关于甲状腺超声检查适应症和不适当使用的潜在危害的临床医生教育。  

迄今为止，还没有研究比较旨在降低不适当甲状腺超声检查发生频率的干预措施。然而，实施定义甲状腺超声检查临床支持适应症的临床指南可以显著影响患者医疗过程并减少不适当使用的频率。例如，2016年更新的美国临床内分泌学家协会、美国内分泌学学院和医学内分泌协会的协作指南为甲状腺超声检查的适当适应症提供了具体建议]。这些包括可触及甲状腺结节或甲状腺肿的患者，对已知甲状腺结节或癌症的随访，以及对高危人群的筛查。美国放射学会还制定了甲状腺疾病的适当性标准，该标准提供了基于证据的指南，以帮助提供者针对特定的甲状腺疾病做出知情的成像和治疗决定。例如，在甲状腺毒症的评估和甲状腺功能正常患者的术前和随访评估中，当怀疑甲状腺肿大时，甲状腺超声检查通常被认为适用于评估甲状腺功能正常患者可触及的甲状腺结节和甲状腺癌的评估。另一方面，它通常不适合甲状腺功能减退患者的评估。

此外，美国预防服务工作组建议不要对无症状的成年人进行甲状腺癌筛查，因为其弊大于利。明智选择运动则倡议，对甲状腺功能检查异常但未发现甲状腺体格检查异常的患者不要进行常规甲状腺超声检查。这些循证指南在传播给临床医生和患者时，有助于促进不适当甲状腺超声检查的使用减少。

甲状腺超声未来过度使用减少的方向

临床证据表明，甲状腺超声检查经常在没有明确临床指征的情况下使用，导致了意想不到的后果，例如过度诊断和焦虑。减少不适当甲状腺超声检查的努力应包括了解造成以下情况的因素过度的使用并对临床医生和患者进行关于甲状腺超声检查的适当适应症的教育。为了支持不适当甲状腺超声检查的减少，识别和解决在每个场景中过度使用具体的驱动因素非常重要。可能的策略包括就甲状腺超声检查适应症达成当地共识，并实施质量控制工具以支持遵守这些适应症，以及通过方便的渠道提供替代评估并教育患者不适当甲状腺超声检查的风险和低价值。表1而概述不适当甲状腺超声检查的驱动因素和可能的干预策略。

表1 -过度使用甲状腺超声检查的驱动因素和潜在的干预措施

结论

在美国，甲状腺超声检查的使用频率有所增加，其中10–46%的患者没有明显的临床指征。不适当的甲状腺超声检查使患者暴露于潜在的危害，包括用于评估偶然发现的甲状腺结节的诊断性干预或用于低风险甲状腺癌管理的治疗性干预。类似地，这种诊断和治疗级联会给卫生保健系统带来巨大的经济负担。不恰当使用甲状腺超声检查的驱动因素是多层次的，可能源于临床医生的态度和信念、患者因素和经验以及实践模式。为了降低不适当甲状腺超声检查的频率，我们需要更好地了解其驱动因素，并促进当前控制该问题的策略(例如，指导方针和教育)，以及开发和评估新策略，以帮助降低与不适当甲状腺超声检查相关的频率和下游危害。

参考文献：略