HIV特殊人群丨妊娠至产后50周，三种ART方案的有效性和安全性如何？

怀孕期间服用的药物会影响孕产妇和儿童的健康，但很少有研究比较不同抗逆转录病毒治疗（ART）方案的安全性和病毒学疗效。近日，有学者报告了三种治疗HIV-1的常用ART方案在妊娠女性从入组到产后50周的安全性结果和产后50周时的病毒学疗效结果，其结果发表于Lancet HIV。  

01、研究方法

在这项多中心、开放标签、随机、对照研究中，研究者在9个国家的22个临床研究点招募了年龄在18岁或以上、妊娠14-28周确诊感染HIV-1的孕妇。受试者被随机分配（1:1:1）到三种口服ART方案：（1）多替拉韦、恩曲他滨和富马酸丙酚替诺福韦（DTG/FTC/TAF）；（2） 多替拉韦 、恩曲他滨和富马酸替诺福韦酯( DTG /FTC/TDF)；（3）依非韦伦、恩曲他滨和富马酸替诺福韦酯（EFV/FTC/TDF）。 研究允许在入组前进行长达14天的产前ART治疗。排除已知多胎妊娠、胎儿异常、急性重大疾病、转氨酶高于正常上限2.5倍或估计肌酐清除率低于60mL/min的妇女。 主要的安全性分析是配对比较ART方案3级或以上母婴不良事件的比例，直至产后50周。在产后50周的次要疗效分析中，研究比较了 DTG 复方组和EFV复方组中血浆HIV-1 RNA低于200拷贝/mL的妇女比例。对意向治疗人群进行了分析，其中包括所有随机分配的具有可用数据的受试者。

02、研究结果

在2018年1月19日至2019年2月8日期间，研究将643名孕妇随机分配到 DTG /FTC/TAF（n=217）， DTG /FTC/TDF（n=215），以及EFV/FTC/TDF（n=211）。 入组时，中位胎龄为21.9周（IQR为18.3 - 25.3），中位CD4细胞计数为466细胞/µL（308-624），中位HIV-1 RNA为903拷贝/mL（152-5183）。607名（94%）妇女和617名活产婴儿中的566名（92%）完成了这项研究。 直至产后第50周， DTG /FTC/TAF出现3级或以上不良事件的估计概率为25%； DTG /FTC/TDF组为31%；EFV/FTC/TDF组为28%（组间无显著差异）。 在婴儿中，到出生后第50周至少经历一次3级或以上不良事件的估计概率总体为28%，组间差异较小且无统计学意义。到产后第50周，服用EFV组有14名婴儿死亡（7%），而服用 DTG 复方组有6名婴儿死亡（1%）。 573名（89%）妇女在产后50周时获得了HIV-1 RNA数据： DTG 组中有366名（96%），EFV组中有186名（96%）妇女的HIV-1 RNA低于200拷贝/mL，各组之间没有显著差异。

03、研究结论

妊娠期和产后50周的安全性和有效性数据支持目前的推荐，即以 DTG 为基础的ART方案（特别是与FTC和TAF联合使用），而非EFV/FTC/TDF。

04、思考

本研究对妊娠期和产后50周内三种常用的ART方案的疗效和安全性进行了随机比较。据了解，这是评估妊娠期开始使用 DTG （和TAF）对病毒学和安全性影响的最早、规模最大的试验。研究结果为孕妇和产后妇女使用以 DTG 为基础的ART方案提供了进一步的保证，特别是当其与FTC和TAF联合使用时，妊娠和产后的安全性和有效性更好。 本研究第50周的主要终点是安全性，并未观察到治疗组之间妇女或婴儿3级或以上不良事件的显著差异。然而，母亲使用EFV/FTC/TDF的婴儿50周死亡率明显高于另两组。大多数婴儿的死亡发生在出生后4周内，与死亡相关的主要诊断为缺氧缺血性脑病、败血症和肺炎。

总之，本研究表明，与EFV/FTC/TDF相比，在怀孕期间开始含DTG的ART治疗导致的病毒学失败、艾滋病毒耐药性和产后50周婴儿死亡率较低。然而，3级及以上不良事件的发生率相似。就不良妊娠结局而言，TAF优于TDF（当与DTG和FTC联用时）。这些发现支持WHO包括孕妇和产后妇女在内所有人群中使用DTG的建议。

文献索引：Chinula L, et al. Efficacy and safety of three antiretroviral therapy regimens started in pregnancy up to 50 weeks post partum: a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet HIV. 2023 May 8:S2352-3018(23)00061-9.

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