医疗并发症的诊断和编码如何填写？

在实际工作中，编码员往往受到各方面因素影响，很难达到“无我之境”。不过，“无我”依然是我们为之努力的方向。因此，本文不考虑权重、分值、绩效考核、等级医院评审、医疗安全指标、医患纠纷等因素，单纯从编码角度探讨医疗并发症的诊断和编码。

1. 什么是医疗并发症？

我国现行的法律法规和医学书籍没有对“并发症”作出明确的定义。根据《Merriam-Webster医学辞典》的解释，“并发症”是指在某种原发疾病或情况发展过程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。

医疗并发症，即医源性情况，是指在治疗一种疾病或情况的过程中所导致的另外一种疾病或情况。

2. 什么时候使用并发症编码？

并不是所有的手术操作或其他医疗过程所导致的新情况都属于医疗并发症。在使用医疗并发症编码时，需遵守三个条件：

（1）新发生的情况超出了常规预期。例如，髋关节置换术中出血是预料之中的事情，因此出血不属于医疗并发症，除非是手术导致了超出预期的大量出血。

（2）医生在病历中记录了医疗操作与新发生情况的因果关系。

（3）病历中未记录因果关系时，编码员不可按照并发症进行编码。

3. 并发症编码如何查找？

在ICD-10中，并发症编码主要分类在两处。一处是各系统章的后面部分，分类具体身体部位的并发症；一处是T80-T88，主要分类影响多个部位或系统的并发症（第15章妊娠、分娩、产褥期并发症不在本文讨论）。

在查找并发症编码时，首先根据并发症的具体性质确定主导词。例如：术后肠梗阻，查“梗阻-肠--术后”，得到K91.3。

如果查不到，使用“并发症”作为主导词进行查找，修饰词主要有（1）并发症的性质，如异物、出血等；（2）手术类型，如肠造口术、分流术等；（3）受影响的身体部位，如消化系统、呼吸系统等；（4）一般条目，如机械性、感染等。

例如：髋关节假体松动，查“并发症-关节假体--机械性”，得到T84.0。

4. 如何选择主要诊断和编码？

——《医疗保障基金结算清单填写规范》

（1）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2（消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长）正确选择主要诊断。

（2）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。也就是说，本次住院期间不该发生而新发生的并发症，入院病情为“4”，只能作为其他诊断。

（3）当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

T80-T88（手术和医疗的并发症，不可归类在他处者）有时表达不全面，需另编码以完整描述并发症。

例如，ICD-10 2019版中，T81.1下提示需要时使用R57.2标明脓毒性休克。

例如，术后切口感染导致的背部皮肤脓肿，应使用两个编码来完整表示。

T81.4 操作后的感染，不可归类在他处者

L02.2 躯干皮肤脓肿、疖和痈

注：以上可能与一些地区的规则不同，实际工作以当地规范为准。

原标题：医疗并发症的诊断和编码探讨

来源 | 老徐编码

编辑 | 张宸轩 张雯卿