不同症状癌症患者的营养治疗|中国肿瘤营养治疗指南2020（四）

肿瘤患者症状的不同，其所需营养治疗的策略也应有所区别。

本期整理了不同癌症患者不同症状的营养治疗方式包括肌肉减少症、恶液质、恶性肠梗阻、家居患者、肿瘤康复期患者对应的营养治疗建议，并标注了建议级别，速收藏以备不时之需。

肌肉减少症患者

1. 肿瘤患者建议在进行营养评估时，同时进行肌肉减少症的诊断。（B）

2. 建议用DEXA、生物电阻抗或CT扫描评估肿瘤患者骨骼肌肌肉量。（A）

3. .需要关注伴有体脂肪（包括腹部脂肪及体脂肪）增加的肿瘤肌肉减少症患者，因为其往往预测不良临床结局。（B）

4. 对于有体重丢失（或有营养不良）的肿瘤肌肉减少症患者，建议补充足量的蛋白质、能量，有助于预防甚至逆转肿瘤肌肉减少症。（A）

5. 蛋白质的补充 肿瘤肌肉减少症患者推荐的总蛋白质摄入量为1.2～1.5g/（kg•d）（B）；推荐蛋白质补充时补充平衡氨基酸，尤其建议在饮食中增加富含亮氨酸的平衡必需氨基酸（B）；乳清蛋白优于酪蛋白，乳蛋白优于豆蛋白，蛋白水解物可能更好地发挥作用（C）。老年肿瘤患者的肌肉减少症可能需要更多的蛋白质摄入，以保证蛋白质合成（A）。

6. 肌酸的补充 肌酸有助于增强肌肉减少患者的运动效果。（C）

7. 维生素D的补充 所有肌肉减少患者均应该检测25羟维生素D水平（A）。维生素D补充可成为肌肉减少症的联合治疗措施之一（B）。

8. 运动治疗（体育锻炼/运动疗法） 流行病学研究证实了体育锻炼对肿瘤患者健康的正面作用；有氧运动可以改善生命年质量（quality of life years），其成本效益比良好；短期的阻抗训练可以提高肌力及步速；RE和有氧运动建议每周3次，每次20～30min。（B）

9.药物治疗 可能是肿瘤肌肉减少症患者的新的选择。（B）

10.联合治疗 联合药物、营养和运动的综合疗法可能是防治肿瘤患者肌肉减少的最有效办法。（C）

恶液质患者

1. 对肿瘤恶液质患者需明确诊断，并进行分期及分级，有益于患者的抗肿瘤治疗和营养治疗。（A）

2. 推荐PG-SGA作为肿瘤恶液质患者的营养评估方法。（A）

3. 肿瘤恶液质患者表现为低摄入量以及代谢异常，均能导致蛋白及能量负平衡，需要增加能量及营养素摄入以纠正能量及蛋白质的负平衡，高能量密度（2.0kcal/ml）、高蛋白及高脂肪源能量配方可减少入液量，增加患者依从性。（A）

4. 推荐增加蛋白质摄入，支持BCAA的证据目前尚不充分。（B）

5. 密切的营养随访、营养咨询和对患者的营养教育是预防及治疗肿瘤恶液质的重要措施，仅仅是对食物的不同选择，以及对食物摄入量的认识，就能使患者摄入更多的能量及营养素，从而可能有助于改善患者营养状况。（A）

6. 对于肿瘤恶液质患者不能摄入足够食物满足营养需求时，建议补充营养剂，以ONS为首选，可提高液体能量密度（2.0kcal/ml）。（A）

7. 当肿瘤恶液质患者饮食调整及ONS总能量摄入不及标准量的60%达到7天时，建议管饲肠内营养，不能增加进食相关的痛苦。（B）

8. 对于肠功能衰竭和预计生存期超过2个月，且营养不良可导致生存期缩短的肿瘤恶液质患者，推荐应用肠外营养。（B）

9. 肿瘤恶液质患者在饮食、ONS或管饲肠内营养不足的情况下，推荐给予补充性肠外营养。（B）

10. 对进展期肿瘤恶液质患者选择肠外营养，要注重个体化及充分认识可能的并发症风险。（C）

11. 对于肿瘤恶液质患者，富含ω-3 PUFA的膳食、肠内营养或肠外营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄入的情况下可能更加有效，但仍没有足够的证据推荐其在恶液质肿瘤患者中应用，但也并没有在膳食补充剂的应用过程中发现严重不良反应。（B）

12. 肿瘤恶液质药物治疗应在临床医生建议下实施，包括：促食欲药物、促胃动力药物、甾体激素、非甾体类抗炎药，但必须考。

恶性肠梗阻患者

（一）MBO肠内营养通路的重建

1. 1.手术是MBO患者重建肠内营养治疗通路的主要方法。（A）
   2.无腹水、无可以触及的腹部肿块、营养状况较好、外周血白细胞正常和不伴有小肠梗阻是外科手术治疗恶性肠梗阻预后良好的有利因素。（B）
   3.外科手术治疗恶性肠梗阻具有并发症发生率高、肠梗阻再发率高和死亡率高等风险，需要对患者预期生存时间、手术发生费用和生活质量进行综合考虑。（B）
   4.留置恶性肠梗阻导管是MBO患者的有效治疗措施，可以减轻肠梗阻症状，使部分患者重新获得肠内营养治疗的机会。（A）
   5.内镜下支架置入是重建MBO患者结肠连续性的有效方法，一处结肠梗阻首选支架植入。（A）
   （二）MBO肠内营养治疗
   1.MBO患者恢复经口进食能使患者获得经自然途径进食的愉悦感，提高患者生活质量。（A）
   2.因摄入不足导致体重丢失的患者，肠内营养（经口或管饲）可改善和维持营养状态。（B）
   3.有明显肠功能障碍合并肠道菌群失调的MBO患者应该补充益生菌和膳食纤维，有利于改善患者肠屏障功能。（C）
   4.MBO患者肠内营养使用标准配方，经手术治疗重建肠道连续性并合并有肠短路的患者可加用增稠剂提高肠内营养的吸收效率。（C）
   5.高位梗阻的MBO患者实施胃肠减压或小肠减压时，消化液的回输可以改善患者微量元素和电解质的丢失。（D）
   （三）MBO肠外营养治疗
   1.肠外营养治疗中增加抑炎脂肪乳剂有利于减轻MBO患者对肠外营养的不适反应，提高肠外营养治疗依从性。（C）
   2.MBO患者肠外营养治疗应控制液体输入量和输入速度，使用利尿药有利于减轻肠道水肿、恢复肠道功能。（D）
   3.胰岛素、ω-3 PUFA、甲地孕酮、BCAA、糖皮质激素、谷氨酰胺等药物有利于改善MBO患者的营养状况。（D）

2. 家居患者

1. 所有的家居肿瘤患者需要接受专业的医护人员或营养师进行营养风险筛查和评估，以决定是否需要进行家庭营养治疗。（A）

2. 推荐组建NST，或者MDT，以全程参与患者家庭营养的实施，包括治疗方案的制订、人员的教育培训、患者的随访和监护以及并发症的防治。（A）

3. 推荐PG-SGA用于肿瘤患者的营养评估，具有较好的敏感性和特异度，能够提供丰富且有效的营养信息。（A）

4. 无法通过进食和ONS满足家居肿瘤患者需求时，应考虑启动HEN的实施。（B）

5. 无法通过进食、ONS或肠内营养满足患者需求时，可考虑启动家庭肠外营养。（C）

6. 预期生存时间仅数周的患者，不推荐实施家庭肠外营养。（A）

7. 病情稳定且需要长期家庭肠外营养治疗的肿瘤患者，可考虑较高的脂肪比例（葡萄糖∶脂肪酸＝1∶1）进行治疗，但需要定期监测血脂指标。（C）

8. 根据患者实际的病情状况和经济条件，长期家庭肠外营养配方中可采用中/长链脂肪酸、ω-3不饱和脂肪酸或SMOF（多种油）脂肪乳剂，以减少长期肠外营养治疗的炎性反应，改善患者的预后。（C）

9. 长期接受家庭肠外营养治疗的患者应适量补充谷氨酰胺。（A）

10. 接受家庭肠外营养的恶性肿瘤患者应采用“全合一”配方的肠外营养治疗方案。（A）

11. 对于部分肠外营养治疗（补充性肠外营养）和病情稳定的恶性肿瘤患者，推荐使用多腔袋肠外营养制剂，以简化肠外营养配制过程，避免家中配制可能存在的污染风险，并有助减轻患者经济负担。（B）

12. 家庭肠外营养需要建立肠外营养配制室，严格按照无菌操作技术及配制流程在专业人士的指导后进行肠外营养制剂的配制。（A）

肿瘤康复期患者

（一）营养筛查及评估

1. 应对所有恶性肿瘤康复期患者定期进行营养筛查，判断是否存在营养风险和营养不良。（A）

2. 对可能存在营养风险者，应进行营养评估，对膳食状况、代谢指标、人体成分、肌肉状况、体能状况及系统性炎症的程度等进行定量评价。（B）

（二）循证基础上的营养干预

1. 恶性肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养（医）师的建议。（A）

2. 恶性肿瘤康复期患者应在有资质的营养（医）师建议下，避免或减轻营养素缺乏或不足，逐渐达到并维持合理体重，保持机体适宜瘦体组织及肌肉量。（A）

3. 恶性肿瘤康复期患者接受营养支持可减少营养相关不良事件或疾病发生风险，最大程度提高生活质量。（A）

（三）能量及营养素供给

1. 能量

（1）恶性肿瘤康复期患者的能量推荐可参考健康人群标准及患者体力活动状况等，予以25～30kcal/（kg•d），再根据患者实际能量需求进行调整。（C）

（2）如存在摄入不足，需考虑提高膳食摄入的能量密度。（A）

2.碳水化合物

（1）恶性肿瘤康复期患者，如不存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能比例应为50%～65%；如存在胰岛素抵抗，其供能应占总能量40%或更低。（B）

（2）在胃肠功能允许的条件下，应增加全谷类食物、蔬菜和水果摄入，限制添加糖摄入。（B）

3.蛋白质

（1）肝肾功能无明显异常者，应摄入充足蛋白质，达到1.0～1.5g/（kg•d）。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。（B）

4. 脂肪

（1）如不存在胰岛素抵抗，膳食脂肪供能应占全日总能量20%～35%。如存在胰岛素抵抗，可在保证必需脂肪酸供应的基础上，增加MCT供给；并减少碳水化合物的供能比，优化糖脂比例。（B）

（2）应限制饱和脂肪摄入，增加ω-3 PUFA和单不饱和脂肪酸摄入。（B）

5. 营养素补充剂

（1）经均衡膳食摄入必需的各类微量营养素，无必要时不盲目使用营养素补充剂。（B）

（2）在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养（医）师评估后使用营养素补充剂。（D）

6. 营养

支持存在营养风险的患者应及时就诊于有资质的营养（医）师，经营养咨询加强膳食营养供给，必要时加用ONS或FSMP。如膳食摄入未改善营养状况，或未满足60%目标能量需求超过1周，可依次选择肠内或肠外营养。（B）

（四）膳食模式

1. 恶性肿瘤完全缓解患者的食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，减少红肉，限制加工肉类摄入。（B）

2. 恶性肿瘤完全缓解患者如存在早饱、纳差等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入。餐间补充水分。（B）

（五）终末期患者

1. 建议使用PG-SGA量表等对终末期患者进行常规营养筛查与评估，随时调整营养支持治疗方案。（D）

2. 制订具体营养支持治疗方案时，应与终末期患者及其亲友充分探讨，综合考虑多方生物、心理、社会因素。（D）

3. 终末期患者在营养治疗中能否受益受许多复杂因素影响，研究尚不明确，应根据患者实际状态谨慎决定。（D）

资料来源：《中国肿瘤营养治疗指南2020》

编辑：宝儿姐

请“收藏”，点【在看】