杨乃彬医生团队解读：MAFLD相比NAFLD，有何优势？

为分享肝脏疾病诊疗经验，帮助临床医生了解肝脏疾病领域相关成果和研究思路，提高临床医生的科研意识、科研能力与诊疗水平，肝胆相照平台与宁波大学附属第一医院杨乃彬医生团队联合推出精品栏目--“顶刊之声”。 

澳大利亚Cameron Gofton教授近期受邀在韩国肝病学会官方期刊Clin Mol Hepatol杂志(最新影响因子IF=8.337, 中科院大区及小区均2区，JCR分区1区)发表综述，介绍MAFLD与NAFLD的差异。“顶刊之声”第十期，杨乃彬医生团队特对该综述进行分享，以启迪临床。

2020年初，脂肪肝领域的国际专家小组基于德尔菲法则、通过两轮调查，提出一个用于代替NAFLD的术语：“代谢功能障碍相关脂肪性肝病”，简称“MAFLD”。截至目前，已有800多篇论文采用MAFLD这一新的术语。但对于在临床指南、专家共识中引入MAFLD替代NAFLD的做法，也有一些专家提出质疑、甚至是反对意见。本文详述MAFLD和NAFLD之间的区别以及各自的利弊。

一、MAFLD/NAFLD的差异

(1) 诊断标准的变更

NAFLD诊断：肝脂肪变性≥5%，排除病毒性肝炎、过量饮酒等因素。

MAFLD诊断标准: 肝脏脂肪变性，同时存在T2DM、或超重/肥胖、或7种代谢风险因素中的至少2种，包括腰围、血压、甘油三酯、HDL-C、糖尿病前期、HOMA-IR、超敏CRP。

从NAFLD到MAFLD诊断标准的变化，关键点不在于对疾病发展中致病机制(代谢功能紊乱)出现的新认识，而在于新的标准MAFLD不再需要对病毒性肝炎、过量饮酒等并存的肝脏疾病进行排除。

MAFLD告诉我们疾病是什么，而不是它不是什么，而且建立MAFLD的诊断，与是否存在其他的肝脏疾病无关。这种变化使临床医生能够以整体的方式识别和治疗患者可能存在的所有肝脏疾病。

(2) “确定性”诊断标准和“排除性”诊断标准

用“确定性”的诊断标准(MAFLD)代替“排除性”诊断标准(NAFLD)，能够发现所有潜在的肝脏疾病，特别是在没有明确代谢紊乱特征的患者中。

对于一个在社区中高流行率的疾病，NAFLD的诊断标准没有提高医疗界和广大公众的认识。脂肪肝是最常见的疾病之一，影响40%左右的普通人群。然而对这种疾病及其相关并发症的知情情况却不尽人意。尽管NAFLD作为术语已存在40多年，目前公众对NAFLD的认知度却低得惊人，仅约为4%，将NAFLD更名为MAFLD将显著提高公众对这一疾病的认识。

(3)疾病发展的促进因素

MAFLD对于识别高风险患者至关重要。研究发现，相比NAFLD，MAFLD与较高的肝纤维化分期、肝脂肪浸润的非侵入性标志物有更好相关性。MAFLD使人们认识到代谢功能障碍会导致严重肝脏疾病，这是MAFLD与NAFLD之间最重要的差异。

(4)NAFLD是一个模棱两可的诊断

在肝病专业以外的医疗从业者中，NAFLD的使用率很低。在一项基于非肝病专家的临床医生调查中，56%的受访者认为NAFLD与饮酒有关。这表明尽管非酒精性是NAFLD定义明确的特征，但即使是临床专家，对该术语的具体定义也不清楚，因此NAFLD不能满足临床实践需求。

NAFLD的另一个关键特征是需要排除过量的酒精摄入。有很多原因可以解释过量的酒精摄入不应该作为脂肪肝的排除因素。

第一，酒精摄入量是患者自我报告的，在不同社会环境中有不同的量化标准。研究发现，29%被诊断为NAFLD的患者在接受头发分析后发现葡萄糖醛酸乙酯水平升高，表明存在中度至重度酒精相关肝损伤的风险。在一项NAFLD患者的研究中，近30%的患者存在酒精水平升高，这与NAFLD诊断的基础相矛盾。

第二，不同国家/地区对被过量饮酒的要求不同。美肝和亚太肝病学会的指南中，过量饮酒定义为男性每周饮酒超过14杯，女性每周饮酒超过7杯。在欧肝指南中，过量饮酒的标准为: 男性每日饮酒量>30g和女性>20g。

第三，在NAFLD的情况下，即使是轻度或中度饮酒，与不饮酒相比，也会导致纤维化的显著加重，并可能协同导致NAFLD患者发生肝硬化。

二、从NAFLD到MAFLD：总体上能够获益

(1)识别高风险人群

一项基于NHANES 1988-1994中13083名患者的研究发现，与NAFLD相比，MAFLD在识别代谢综合征、肝酶升高和非侵入性肝纤维化评分方面性能更好。与NAFLD相比，MAFLD能更高效识别有疾病进展风险的患者。

(2)公众认知

初级医疗保健机构管理着大多数脂肪肝患者，但进行NAFLD诊断的非常少。MAFLD的诊断标准简单易行，旨在增加肝病专家以外医疗从业者对脂肪肝的认识和理解，将使初级保健医生能够及早启动管理。迄今为止尚未在文献中对此进行研究，但对公共卫生具有重要意义，与心血管疾病和糖尿病一样，早期干预脂肪肝可有效预防不良结局。

从患者的角度来看，使用术语NAFLD导致许多患者轻视自己的病情。有研究报道，高达95%疑似NAFLD的患者不知道自己患有肝脏疾病，超过75%的患者不认为自己有发生NAFLD的风险。专家意见认为，否定前缀“非”带有一种疾病不重要的感觉。

(3)NAFLD诊断具有污名化的特点

诊断NAFLD的一个社会负担是使用酒精。饮酒带有明显的耻辱感，这种耻辱感与NAFLD的诊断重叠在一起。在与儿童和穆斯林患者讨论疾病时，这种耻辱感尤其明显，因为耻辱感可能会影响医务人员与患者讨论疾病。

三、NAFLD/MAFLD的临床差异

(1)代谢危险因素

了解MAFLD患者的表型特征，有助于更好的临床管理。超重/肥胖、T2DM、代谢风险因素，不仅为脂肪肝的病因提供了线索，也为治疗和管理提供思路。相反，NAFLD的诊断是一种“一刀切”的方法。

超重或肥胖患者易患T2DM的风险就是一个例子。研究表明，超重或肥胖会显著增加患T2DM的风险，发病机制尚不清楚。然而，他们的体重减轻可以改善甚至使T2DM的风险正常化。通过降低外周和肝脏胰岛素抵抗进行有针对性的减肥，应该是超重或肥胖患者降低T2DM发生风险的第一步，而对于2型糖尿病患者，第一步是血糖正常化。

最近有研究表明，在非T2DM的MAFLD患者中，随访期间发生T2DM的风险显著增加，而NAFLD不存在这样效应。及早对这类MAFLD患者针对性管理，可以帮助降低其发生T2DM的风险。因此，MAFLD能使临床医生针对性地改变某些代谢风险情况，以防止相应的并发症。MAFLD也强调患者综合性管理的重要性。目前，所有代谢紊乱的初始管理主要是改变饮食习惯和增加运动。MAFLD强调疾病的管理需要从整体上进行，而不是以特定的器官为目标。

(2)肝病的双重病因及协同作用 

NAFLD诊断需排除其他肝病，因此NAFLD患者的肝病没有双重病因。与NAFLD相比，MAFLD可与其他肝病叠加存在，是其主要优势之一。文献表明，同时患乙肝/丙肝的MAFLD患者，其肝内和肝外并发症均显著增加。

(3)未来的治疗途径

NAFLD的排他性诊断，限制了患者的治疗选择。NAFLD的局限性之一在于NAFLD患者不存在其他肝病，因此治疗策略集中在肝脏疾病上。MAFLD的诊断更加精细，使得临床医生可以同时治疗一种或多种疾病，而不是治疗一种肝病。虽然目前还没有批准治疗MAFLD的药物，但正在进行的III期临床试验显示出一些药物有希望用于治疗MAFLD。

四、MAFLD临床研究

(1)探索疾病表型

在临床研究中，NAFLD患者的纳入是基于存在肝脂肪变性且没有大量酒精摄入，而MAFLD研究进展表明疾病的干预应集中在致病的驱动因素上。这一变化将使脂肪肝的研究从“一刀切”转向对其病理生理机制上决定性的因素进行治疗。

(2)阳性诊断标准

在研究中选择患者时较少混杂偏倚。在为脂肪肝临床试验选择患者时，存在与NAFLD相关的混杂偏倚。在临床实践中也存在严重低估NAFLD患者酒精使用的问题。然而， MAFLD的诊断标准需要严格评估代谢风险因素，再纳入临床试验。虽然关于NAFLD与MAFLD的争论仍在继续，但辩论也两极分化。尽管MAFLD可能做不到覆盖每一个脂肪肝患者，但它确实比NAFLD能更好地识别那些需要早期干预和存在疾病进展高风险的人群。因此，MAFLD的概念对改善患者管理效果和开展临床研究更有利。

五、结  论

使用MAFLD比使用NAFLD有更显著的临床、研究和患者方面的益处。作为一套确定性的诊断标准，MAFLD具有明确的诊断条件，使临床医生针对疾病并发症或其他代谢合并因素的高风险个体进行管理。因此，MAFLD是朝着正确方向迈出的一步，可减少NAFLD相关的污名化、模糊不清等问题，提高公众意识，改善此类患者的临床护理质量。

论文信息: Clinical and Molecular Hepatology 2023;29(Suppl):S17-S31 doi: Clin Mol Hepatol 2023;29(Suppl):S17-S31

本文作者简介

杨乃彬 主治医师

▪宁波大学附属第一医院肝病/感染科主治医师，中共党员，医学硕士。

▪学术兼职：宁波市青年岗位能手、宁波市卫生健康青年技术骨干人才、欧美同学会医师协会传染病分会全国委员、CHESS官方期刊PH&C首届学术委员会委员、宁波市医学会肝病学分会青年委员、宁波市中西医结合学会热带病与寄生虫病专委会委员、北京亚太肝病诊疗技术联盟会员、JCTH客座编辑兼青年编委、临床与病理杂志中青年编委

▪文章&课题：主持或参与国家自然科学基金、浙江省自然科学基金、中国肝炎防治基金会及市厅级课题10余项；发表SCI论文30余篇，其中以第一/通讯作者在Hepatology、Clinical Infectious Diseases、Liver International等期刊发表SCI论文17篇,累计影响因子>50分，被他引1151次; 3篇为ESI高被引论文,单篇最高被引用356次; 

H指数=11 

▪研究方向：代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)基础与临床研究

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