重症患者的容量评估

一位80岁的病人因全身性腹膜炎和75毫米汞柱的收缩压入院。予以1升0.9%NaCl快速滴注并添加去甲肾上腺素纠正低血压（挽救期）。在行超声心动图后我们插入一个中心静脉导管，以便能够安全地给加压素，并测量中心静脉压（CVP），其CVP变化有助于改善患者对液体的耐受性（优化期）。几个小时后，病人的血液动力学状态稳定在小剂量的去甲肾上腺素（稳定期），但明显存在水肿。我们减少液体使用量，并停止静脉泵入去甲肾上腺素，并考虑利尿剂（降阶梯）。高血容量和低血容量都会对器官功能产生有害影响：高血容量可导致水肿，低血容量限制循环向器官输送氧气。作为一个被液体包裹的器官，肾脏对水肿的影响特别敏感，但是低血容量引起的灌注减少也可能增加肾衰竭的风险。

因此，血管内容量评估和适当的液体管理对于避免这两种极端的容量状态至关重要。在流体管理方面，必须考虑挽救期、优化期、稳定期和降阶梯期中各阶段中的时间因素。在初始阶段，患者可能需要大量液体来帮助达到最低灌注压，但结果可能导致高血容量，并且患者可能需要干预以在随后的阶段实现负液体平衡。低估这些阶段的重要性，例如，在低血容量或持续性液体中使用利尿剂治疗在没有必要的情况下进行管理会造成器官实质性的损害。

如何评价高血容量、高血容量具有重要的临床意义，因此，鉴别诊断具有重要意义。如果患者是高血容量患者，患者通常需要最少的液体管理，如果肾功能改变，可能需要利尿治疗和超滤；但该策略在没有高血容量的情况下应用可能有害。如果心功能改变，也可以增加肌力收缩力。高血容量意味着血容量增加，因此，存在水肿的固有风险；它通常与心脏充盈压力升高有关，尽管并非总是相反。水肿可能是由于任何原因的静水压升高（包括心力衰竭），毛细血管通透性改变，或单独或合并低蛋白血症。如果只有在水肿存在的基础上就得出高血容量的诊断是不可接受的，因为水肿可能与正常血容量，甚至低血容量共存。因此，我们尽量避免使用“液体过多”这一术语，而仅仅是患者出现了水肿。根据阳性液体平衡诊断高血容量也可能是误导性的，因为阳性液体平衡的患者可能仍然需要更多的液体。

如何评估低血容量

确定低血容量也很重要，但我认为更相关的问题是，该病人是否能从输液中获益。给更多的静脉输液应该需要尝试检查是否有存在组织灌注不足的迹象，如动脉低血压、少尿、皮肤灌注改变或精神状态改变。在评估患者是否对液体有反应时，应根据患者是否存在自发呼吸运动采用“二分法”（图1）。深度镇静或麻醉的病人需要机械通气，不会自动触发呼吸机。在这些非常特殊的情况下，通常在全麻手术中遇到，低血容量表现为静脉回流的波动，因此，当肺部充气时胸腔内压力增加时，心输出量也随之增加。脑卒中体积的短暂变化转化为动脉波形的变化，并通过计算脉压变化来量化。当动脉导管就位时，这一概念很容易被识别，但也可以通过新的无创、基于容积描记的监测系统进行观察，甚至可以在闭环系统中使用。遵循同样的原则，一些心输出量监护仪也会显示射血量的变化。在机械通气过程中利用腔静脉大小的波动来预测液体的反应性已经产生了可变的结果，一般不采纳这种方法。即使用经食道超声心动图估计上腔静脉直径的呼吸变化也不是很精确。今天，深度镇静很少被使用；因此，即使是机械通气的病人也有一些自发呼吸，而胸内压的相关变化意味着呼吸变化不再是评估液体反应性的可靠指标。评估静态变量，如动脉压、心率、尿量，甚至CVP，并不能很好地预测对液体的反应，通常首选动态测试。液体挑战技术结合了收益（心输出量增加）和风险（静脉压力增加）的评估。我们使用经典的测试方法，在10分钟内快速给药200毫升晶体或100毫升胶体的液体丸。如果血流量增加（通过心输出量测量甚至器官灌注的临床评估来估计），并且CVP的增加很小，则可以继续给药，并且可以重复试验。相反，如果射血量的增加可以忽略不计，并且CVP明显增加，那么额外的液体给药可能有害，应该停止液体给药。即使在儿童和新生儿脓毒症中也推荐这种策略。一些医生可能会在20-30分钟内使用大量的液体，但我不支持这种方法，因为在如此长的一段时间内，病人的状态会发生很大的变化。部分研究者可能会在1分钟内使用“滴定式液体疗法”，以确定情况液体是否满足循环的需要，这在手术室尤其适用。在所有情况下，都需要注意避免病人在手术过程中受到刺激和治疗方法的改变，这可能会使结果不可预料。

因为目标是通过Frank-Starling关系来增加心输出量，理想情况下应该测量心输出量。当血管张力不佳时，如在低血容量性休克中，对液体的积极反应将导致动脉压升高，但当血管张力降低时，如在脓毒症中，情况可能并非如此。在少尿症患者中，尿量不能用来评估液体的影响，因为反应太慢，但对液体挑战的阳性尿量反应支持给予更多液体的需要。被动抬腿是一种聪明的方法，它实际上相当于一种“内部液体挑战”，即由抬腿引起的从身体下部到胸腔的短暂液体转移。然而，虽然被动抬腿听起来很容易，但事实并非如此。首先，变化是短暂的，而且相对微妙：血压的变化是不可靠的，射血量的变化需要检测。第二，更重要的是，床倾斜的快速变化对病人来说是有压力的，与之相关的动脉压和心率的增加可能被错误地解释为对液体的积极反应。容量评估对于确保患者既无低血容量也无高血容量至关重要，因为这些极端的容量状态都对器官功能有有害影响。但是，如果明确需要液体（例如，急性出血患者），则不应浪费时间评估容积状态或液体反应性。所有衡量流体反应性的指标都有局限性，我更喜欢根据反复的液体评估的结果做出持续的液体管理决策。然而，液体容量是评估出来的最终目标，持续的液体管理必须根据抢救、优化、稳定和降低阶段来指导，如上述患者病史：在复苏的初始阶段，当组织灌注不足时，需要液体的输注，而且这里绝对没有限制液体或利尿剂的适应症。当患者“稳定”时，则我们应该开始尝试限制液体以防止水肿。

-----Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Dec 3. pii: CJN.10760919. doi: 10.2215/CJN.10760919.