肾结石病的流行病学

Song L, Maalouf NM. Nephrolithiasis. 2020 Mar 9. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, Boyce A, Chrousos G, Corpas E, de Herder WW, Dhatariya K, Dungan K, Hofland J, Kalra S, Kaltsas G, Kapoor N, Koch C, Kopp P, Korbonits M, Kovacs CS, Kuohung W, Laferrère B, Levy M, McGee EA, McLachlan R, New M, Purnell J, Sahay R, Shah AS, Singer F, Sperling MA, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905296.

肾结石是不同矿物盐与上尿路形成的有机基质混合而成的结石。当结石从肾脏移动到输尿管时，可能会出现肾绞痛症状，并可能导致尿路梗阻和/或感染。事实上，肾结石的急性排出是去急诊室就诊的主要原因之一。在过去的四十年里，肾结石的终生患病率在美国（和几个发达国家）增加了一倍多，影响了大约 11% 的男性和 7% 的女性。除非充分解决结石形成的潜在病因，否则肾结石在初次出现十年后的复发率约为 50%。肾结石形成者的评估需要广泛的病史（以确定环境、代谢、和/或导致结石形成的遗传因素）、影像学研究以评估和追踪结石负荷，以及实验室研究（血清和尿液化学、结石成分分析）以指导生活方式和药物治疗。大多数肾结石由钙（草酸钙和/或磷酸钙）组成，可以是纯钙，也可以是与尿酸结合的钙。草酸钙结石可由高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、低柠檬酸尿症和/或低尿量引起。磷酸钙结石发生于高钙尿症、低柠檬酸尿症、尿液 pH 值升高和/或尿量低的患者。除了改变生活方式（增加液体摄入量、减少盐摄入量、适量摄入钙和动物蛋白）外，针对潜在代谢异常的药物治疗（噻嗪类药物治疗高钙尿症、柠檬酸钾治疗低柠檬酸尿症、黄嘌呤氧化酶抑制剂治疗高尿酸尿症）可显着降低钙结石复发率。纯尿酸结石占所有结石的 8-10%，尽管它们在患有 2 型糖尿病和/或代谢综合征的结石形成者中的患病率明显更高。尿酸结石主要是由于尿液酸性过高引起的，用柠檬酸钾等药物碱化尿液可以溶解尿酸结石，预防尿酸性肾结石复发。胱氨酸结石是由编码肾小管转运蛋白的基因失活突变引起的，这些转运蛋白重吸收氨基酸半胱氨酸，通常存在于儿童期，是高度复发的，并需要通过特定的药物治疗积极控制胱氨酸尿症。感染性（鸟粪石）结石通常呈鹿角状，需要通过手术小心去除所有结石材料。

尿路结石病是一种常见的临床疾病，在美国每 11 人中就有 1 人患病，并且发病率正在增加。在结石从肾脏转移到输尿管后，它通常会出现肾绞痛症状。肾结石形成的病理生理学是多种多样的，包括遗传和环境因素的组合。事实上，肾结石形成不应被视为一种诊断，而应视为潜在异常的症状。对具有详细病史的肾结石形成者进行评估，并进行适当的实验室和影像学研究，有助于确定结石形成的危险因素，并提供机会进行治疗以降低结石复发的风险。本章回顾了肾结石病的流行病学，

流行病学和自然史

流行病学

肾结石是发达国家和发展中国家常见的临床病症。它在美国的患病率在过去 4 年中翻了一番以上，从 1976-1980 年的 3.8% 到 1988-1994 年的 5.2% 再到 2007-2010 年的 8.8% (1 , 2 )。其他发达国家也报道了肾结石患病率的类似增加 ( 3 )。这种患病率上升的潜在因素包括饮食和液体摄入量的变化、更多地使用易导致结石形成的药物和程序、结石病与肥胖和 2 型糖尿病的猖獗流行有关、气候变化以及腹部成像的使用增加( 2). 在美国，白种人患结石病的频率高于西班牙裔（优势比：0.60 对比白种人）和非裔美国人（优势比：0.37 对比白种人）( 2 )。它在男性中也比女性更普遍，尽管最近的报告表明这种性别差距正在缩小，近年来结石发病率增加最多的是年轻女性 (4 )。据报道，肾结石的患病率存在显着的地域差异，美国东南部（“石带”）的结石病患病率比西北地区高 20-50%，这主要是由于暴露于温度、湿度和阳光下的差异( 5). 最近的预测表明，当今美国的“石带”可能会向北扩张，这是全球变暖的意外结果 ( 6 )。2000 年，护理尿石症患者的累计总费用估计为 21 亿美元 ( 7 )。肥胖和糖尿病患病率上升，加上人口增长，预计到 2030 年，尿路结石的成本将急剧增加 12.4 亿美元/年 (8 )。

自然历史

复发

对 1984 年至 2003 年明尼苏达州奥姆斯特德县出现肾结石的所有经验证病例的结石病自然史进行了详细研究，并跟踪了 2012 年的结石复发情况 (9 )。对于第一次发作，48% 的患者经确认自发排出结石，33% 需要手术切除结石，8% 可能自发排出结石（未经确认），12% 没有排出文件（9). 该队列的中位随访时间为 11.2 年，在 2、5、10 和 15 年时复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%。每 100 人年的结石复发率在第一次结石发作后为 3.4，在第二次发作后为 7.1，在第三次发作后为 12.1，在第四次或更高发作后为 17.6 (10 )。结石复发的独立危险因素包括年龄较小；男性; 更高的体重指数；结石家族史；怀孕; 透钙石、鸟粪石或尿酸结石的病史；成像中肾结石的数量；和成像上最大肾结石的直径 ( 10). 这些研究促成了肾结石复发 (ROKS) 工具的开发和完善，该工具可通过使用现成的肾结石患者临床特征来预测症状复发的风险 (9 , 10 )。

潜在并发症尿路感染

尿路感染 (UTI) 和肾结石之间存在双向关系，因为慢性 UTI 会导致鸟粪石的形成，而结石病会增加 UTI 的风险。鸟粪石结石通常发生在感染了尿素分解微生物的患者中，其发病机制和治疗将在后面的章节中进行更详细的描述。革兰氏阴性杆菌是尿路结石患者 UTI 中最常见的病原体。肾结石患者 UTI 的独立危险因素包括女性、年龄较大、存在梗阻和肾结石数量较多 ( 11 )。低液体摄入量是 UTI 和肾结石的可逆危险因素 ( 12 )。传染性 ( 13 ) 以及非传染性结石 (14 ) 可以在内部藏匿细菌，使细菌对抗菌疗法产生耐药性。在复发性 UTI 患者中，去除非鸟粪石非阻塞性结石与消除近 90% 的 UTI 复发相关 (15 )。

慢性肾脏病和终末期肾病

肾结石患者的肾功能丧失可能是输尿管结石阻塞的并发症、泌尿外科手术移除结石的并发症，或某些结石背后的病理生理紊乱。由尿酸性肾结石、胱氨酸尿症、肾小管酸中毒 (RTA) 或慢性感染引起的鹿角形结石是公认的肾功能下降的原因。在结石形成者中发展为慢性肾病的其他危险因素包括孤立肾、回肠导管、神经源性膀胱和肾积水的发展 ( 16). 在奥姆斯特德县队列中，即使在调整基线高血压、糖尿病、血脂异常、痛风、肥胖和慢性肾病后，复发性有症状肾结石患者的终末期肾病发病率是一般非结石形成人群的两倍( 17 )。尽管如此，肾结石病导致 ESRD 的绝对风险仍然很低。

妊娠结石病

妊娠相关的机械和生理变化改变了肾结石形成的危险因素，妊娠期急性肾结石的管理比非妊娠妇女复杂得多，至少部分是由于成像限制和治疗限制 (18 )。在一项观察性研究中，妊娠期结石与反复流产、轻度先兆子痫、慢性高血压、妊娠糖尿病和剖宫产有关 ( 19). 尿路感染和肾盂肾炎以及包括输尿管积水和肾积水在内的输尿管梗阻体征很常见，而胎膜早破和早产并不常见。新生儿还受到围产期并发症的影响，包括低出生体重、较低的 Apgar 评分和围产期死亡率。怀孕期间的大多数结石是磷酸钙和少量草酸钙，与未怀孕的女性相比，草酸钙结石最常见 ( 20 )。

与其他情况的关联

传统上，肾结石被认为是一种由不良饮食和肾脏处理电解质异常引起的疾病，并发症仅限于肾脏和泌尿道。然而，最近的研究表明，肾结石实际上可能是一种与严重疾病相关的全身性疾病，包括骨质疏松症和更大的骨折风险 (21 )，代谢综合征特征包括糖尿病、高血压和血脂异常 ( 22 )，以及更高的心血管疾病发病率 ( 23 ).

临床表现

症状和体征

肾绞痛的典型发作是突然发作，波动和加剧超过 15 至 45 分钟。然后疼痛变得稳定且难以忍受，并且通常伴有恶心和呕吐。当结石沿输尿管向下传递至膀胱时，侧腹痛向腹股沟方向向下变化。当结石滞留在输尿管膀胱连接处时，会出现尿频和排尿困难。当结石进入膀胱或从肾盏系统进入输尿管时，疼痛可能会消失。血尿，通常是微观的，但偶尔是明显的，经常伴随结石排出。仅存在出血并不能预示更严重的结果。快速发作的疼痛、出血，然后快速清除，通常称为“通过砾石”，是通过大量草酸钙、尿酸、或胱氨酸。肾结石的“非典型”表现包括腰部隐痛、腹泻等胃肠道症状、孤立的镜下血尿、无症状的尿路梗阻伴肾功能不全、复发性尿路梗阻或腹部影像学偶然发现。

通过的可能性

新结石的大小、数量和代谢组成强烈影响自然病程和并发症发生率。就诊时结石尺寸较小且在输尿管中的位置较远预示结石自发排出的可能性较大。此外，临床表现可部分按代谢类型分类（表 1）。自发性结石排出可能发生在草酸钙、磷酸钙、尿酸和胱氨酸结石中。鸟粪石或其他成分（胱氨酸、尿酸）的鹿角形结石很少会自发排出。

表格1按成分分类的结石临床表现

评估

历史

肾结石的评估始于详细的病史，重点是与肾结石高风险相关的医疗状况（例如原发性甲状旁腺功能亢进症、胃肠道疾病或手术、频繁尿路感染、痛风、代谢综合征等）、提示遗传原因的家族史肾结石（例如胱氨酸尿症、特发性高钙尿症、发病年龄小等）、饮食史（例如摄入液体、盐、蛋白质、乳制品、富含草酸盐的食物（表 2）（24）等），与肾结石风险增加相关的药物（例如托吡酯、唑尼沙胺、维生素C过量等）（25、26 ），以及直接沉淀结石的药物（如茚地那韦、氨苯蝶啶等）（表3）。该病史可为肾结石的生化评估和管理提供指导。

表 2食物中的草酸含量 ( 24 )

表3与肾结石相关的药物 ( 25 , 26 )

实验室测试

生化评估的范围取决于结石复发的风险和患者的兴趣。对于首次结石形成者，应进行包括尿液分析、尿液培养和基础代谢检查在内的基本评估。对于高风险结石形成者（表 4）和感兴趣的首次结石形成者，需要进行全面评估（表5 ），其中包括 24 小时尿结石风险概况（27-29）。

血

推荐的肾结石形成者血液检测包括评估肾功能、血清电解质（包括钾、钙、磷和镁）和血清尿酸。疑似原发性甲状旁腺功能亢进的患者可能需要评估血清 PTH。

表 4高风险结石形成者 ( 27 - 29 )

表 5高风险结石形成者和感兴趣的初次结石形成者的生化评估 ( 27 - 29 )

尿

最初的 24 小时尿液样本应根据患者的典型随机饮食收集。是否应该收集一次或两次 24 小时尿液是有争议的 ( 30-34 )。至少需要一个集合，但最好有两个集合（27 - 29) 。重要的是向患者提供详细说明，以确保充分收集和妥善储存尿液样本。患者在他们第一次早晨排尿后开始收集尿液，并在第二天早上第一次排尿时结束收集。尿液样本的储存根据尿液收集套件的说明而有所不同。应将尿样送到可靠的实验室进行 24 小时尿结石风险概况分析。应在饮食改变后 8-16 周重复 24 小时尿结石风险概况，或者如果开始药物治疗以监测对治疗的反应并允许根据需要调整剂量 (28 )。一旦达到治疗目标，每年都会重复 24 小时尿结石风险概况 ( 28 )。

24 小时尿结石风险概况通常提供有关 24 小时尿量、肌酐、pH 值、钙、柠檬酸盐、草酸盐、尿酸、钠、钾、镁、硫酸盐、磷酸盐、铵和胱氨酸（如果需要）的信息。此外，报告了草酸钙、磷酸钙和尿酸的相对过饱和度。相对过饱和度的计算考虑了多种因素，包括与结晶相关的促进剂和抑制剂 ( 35 )。较高的相对过饱和度与结石形成的可能性较高相关，并与结石成分相关 ( 36 , 37 )。

结石分析

结石成分的知识可能有助于指导正确选择泌尿外科手术、评估潜在的潜在代谢异常以及预防结石复发的医疗干预 ( 27-29 , 38 , 39 )。目前的指南建议在可行的情况下对所有初次结石者进行结石分析 ( 27 - 29 )。随着时间的推移，同一个体的结石成分可能会发生变化 ( 40 , 41 ) 不一致的结石成分也可能在患有双侧肾结石的同一个体中共存 ( 42 , 43 )). 因此，对于药物治疗后的复发、泌尿外科干预后的早期复发和长期无结石期后的晚期复发，应进行重复结石分析 ( 28 )。

多种分析技术可用于结石分析。目前首选的方法是 X 射线衍射和傅立叶变换红外光谱 ( 44 )。X 射线衍射使用单色 X 射线来创建宝石晶体结构的独特衍射图案 ( 45 )。傅里叶变换红外光谱使用红外辐射来创建石头分子结构的独特能量吸收带模式 ( 45 )。然后可以将这些图案与参考数据库进行匹配以确定宝石成分。X射线衍射和傅里叶变换红外光谱在鉴别纯宝石方面都非常准确；然而，临床实践中的大多数肾结石都是混合结石 ( 44, 45 ). 这两种方法在识别某些混合结石成分方面都有局限性。X 射线衍射无法识别非晶体结构，因此在检测混合结石中的磷灰石成分时容易出现高错误率，这些结石主要是假无定形的 ( 44 )。它既费时又昂贵，这限制了它在临床实践中的广泛使用 ( 45 )。傅里叶变换红外光谱法快速且便宜，但它不能可靠地检测某些混合结石中的少量成分（例如，钙镁石/尿酸结石中的钙镁石（水合草酸钙）和鸟粪石/磷灰石中的鸟粪石）( 44 - 47). 通过傅里叶变换红外光谱分析结石的准确性取决于参考数据库和训练有素的人员的质量 ( 46 , 47 )。虽然可以可靠地识别纯宝石，但商业实验室在报告混合宝石的成分时存在差异，在解释宝石分析结果时需要牢记这一点 ( 47 , 48 )。

成像

许多成像方式可用于评估肾结石患者的结石数量、大小和位置（表 6）。腹部计算机断层扫描 (CT) 无造影剂是疑似结石病的首选初始影像学检查，因为它具有高灵敏度和特异性，以及广泛的可用性和扫描时间的快速性。使用 CT 扫描的一个缺点是暴露于电离辐射，这可能会增加长期患癌症的风险。较低的辐射剂量可有效诊断大多数患者的肾结石，导致最近更多地采用“低剂量”和“超低剂量”CT 扫描方案来评估结石病 (49 , 50 )). 在急诊科 (ED) 对疑似肾结石患者使用超声检查作为初始检查可减少累积辐射暴露，而不会显着增加后续严重不良事件、疼痛评分、急诊复诊或住院治疗 (51 )。腹部 X 光 (KUB) 可作为 CT 扫描和超声检查的替代方法用于结石负荷的随访，尽管这种方式会遗漏射线可透的结石，例如尿酸结石。磁共振成像能够识别肾结石，但成本和有限的可用性使其成为肾结石的一种不太有吸引力的成像方式。

表 6肾结石评估中不同成像方式的比较

手术治疗

泌尿系统感染引起的梗阻性结石是泌尿外科急症，需要使用输尿管支架或肾造瘘管进行紧急减压 ( 28 , 38 )。患者应进行尿液培养，如果合适，还应进行血培养，并开始使用广谱静脉内抗生素，直到获得培养结果。这些患者通常需要在重症监护环境中进行液体复苏和监测。最终的结石治疗会延迟到感染消退。

输尿管结石达 10 毫米的患者，如果没有尿路感染的体征或症状，肾功能处于基线水平，并且疼痛得到良好控制，则可以进行试行。输尿管结石通过的可能性受结石大小和位置的影响，较小、较远的结石通过的机会最高 ( 52 )。此外，较小的结石往往比较大的结石更快地通过 ( 53 )。对于那些试图自发排出的患者，在无并发症的情况下（即在没有感染、不受控制的疼痛、梗阻、肾功能不全或与自发结石排出可能性低相关的肾脏解剖结构的情况下）（28、38、54-56 ）。包括静脉注射酮咯酸在内的非甾体类抗炎药 (NSAID) 是控制疼痛的首选治疗方法。( 57 ) 阿片类药物被用作非甾体抗炎药难治性疼痛的补救疗法。( 58 ) 在急诊室环境中，如果没有禁忌症，静脉注射利多卡因是一种有用的非阿片类药物选择，可通过密切监测心脏来控制疼痛。( 59 , 60) α-受体阻滞剂可抑制基底张力并降低下输尿管的蠕动频率和振幅，降低输尿管内压力并增加液体输送，因此它们被认为可用于排石。( 61 ) 然而，α-受体阻滞剂作为药物排泄疗法的有效性仍存在争议。最近的一项荟萃分析表明，与不使用 α 受体阻滞剂的标准疗法相比，使用 α 受体阻滞剂可增加结石清除率并缩短结石排出时间，且主要不良事件很少，但证据质量较低。( 62) α-受体阻滞剂的益处主要在患有 6-10 毫米输尿管结石的个体中得到证实。对 5 毫米或更小的结石几乎没有影响，这可能是因为即使没有药物排出疗法，这些结石也经常自发排出。( 62 ) α-受体阻滞剂的潜在副作用包括直立性低血压、头晕、心动过速、心悸、头痛和男性射精异常。在大型临床试验中，除男性射精功能障碍外，在接受 α 受体阻滞剂治疗的个体中，这些并没有比安慰剂更常见。( 62 , 63 )

大于 10 毫米的结石、小于 10 毫米的结石无法通过药物排出疗法排出，以及在输尿管肾盂交界处、肾盂或肾盏造成阻塞的结石，尤其是有症状的患者和高风险患者需要转诊至泌尿科。潜在的并发症。对于高风险结石形成者，还应考虑泌尿科转诊（表 4）。结石治疗的手术干预取决于症状、结石成分、大小和位置（表7）（28、38、64）。

表 7肾结石的手术治疗 ( 28 , 38 , 64 )

#URS：输尿管镜检查；

†PCNL：经皮肾镜取石术

*SWL：冲击波碎石术。草酸钙一水合物、透钙磷石和胱氨酸结石坚硬且不易被 SWL 碎裂，因此考虑了替代的结石去除方法 ( 28 )。SWL 的并发症和发病率较低，但单次手术的结石清除率低于 URS。

医疗管理

适用于所有肾结石患者的一般措施

一些风险因素（例如低尿量、低柠檬酸尿症、高钠摄入量和高动物蛋白摄入量）在不同类型的结石中是共有的。可以推荐针对这些风险因素的一般饮食措施（总结于表 8 ）以预防结石。当结石分析和/或 24 小时尿结石风险概况不可用时，这些可能特别有用。24 小时尿液收集的结果（表 9）可以进一步完善这些建议。

低尿量是肾结石的危险因素。高尿量会导致尿液稀释成石成分，并减少草酸钙、磷酸钙和尿酸的结晶 ( 65 , 66 )。几项前瞻性研究表明，通过大量液体摄入实现的高尿量与结石和复发性结石的减少有关 ( 67 - 69 )。建议每天摄入 2.5 至 3 升的液体或达到每天至少 2-2.5 升的尿量（27 - 29). 关于水以外的液体类型，橙汁、柠檬水、咖啡（含咖啡因和不含咖啡因）、茶和酒精与结石形成风险降低有关，尽管有一些有争议的结果 (5 , 68 , 70 - 72 )。可乐和葡萄柚汁与结石形成风险增加有关 ( 70 )。

高钠饮食摄入量与肾结石风险增加相关，可能是通过导致尿钙增加和尿柠檬酸盐减少 ( 28 , 66 , 73 , 74 )。膳食钠摄入量每增加 100 毫摩尔/天，非结石形成成人的尿钙平均增加 40 毫克/天，高钙尿结石形成者增加高达 80 毫克/天 (66 , 74-76 )。低钠饮食可减少高钙尿结石形成者的尿钙和复发性结石 ( 76 , 77). 因此，建议结石形成者将他们的膳食钠摄入量限制在 2300 毫克/天（或 100 毫摩尔/天）以下，相当于 5.9 克盐（氯化钠）(27 - 29 )。

高膳食动物蛋白摄入量（肉类、鱼类和家禽）通常是肾结石的危险因素 ( 69 , 78 )。它与尿钙、尿酸、磷酸盐增加以及尿柠檬酸盐和 pH 值降低有关 ( 79 )。平均而言，膳食动物蛋白摄入量每增加 1 克/天，尿钙就会增加 1 毫克/天 ( 80 , 81 )。在复发性草酸钙结石形成的随机临床试验中，限制动物蛋白（52 克/天）和钠（50 毫摩尔/天）但正常钙（1,200 毫克/天）的饮食在 5 岁时将结石复发减少了约 50%与低钙饮食（400 毫克/天）相比，高钙结石形成者 ( 77). 建议将膳食动物蛋白摄入量限制在每天 0.8 至 1.0 克/千克体重 ( 28 , 82 )。

尿钙排泄随着膳食钙摄入量的增加而增加，这在患有高吸收性特发性高钙尿症的个体中更为明显 ( 66 , 83 )。然而，尚未证明限制钙的饮食可以预防肾结石。相反，几项研究表明，与男性和女性的膳食钙摄入量相比，较低的膳食钙摄入量与更高的结石发病和复发风险相关 (69 , 73 , 77 , 84 )。限制钙饮食会增加草酸盐和尿草酸盐的肠道吸收，从而增加草酸钙的过饱和度（85 , 86). 此外，低钙饮食可能导致钙负平衡和骨质流失。因此，建议将 1,000-1,200 毫克/天的正常钙饮食作为预防结石的饮食措施 ( 27 - 29 )。钙的膳食来源是优选的。然而，如果需要补充钙，最好分次服用，以减少草酸盐的肠道吸收 ( 27 - 29 )。

富含水果和蔬菜的饮食与降低肾结石事件的风险有关 ( 87 )，目前的肾结石医学管理指南也推荐富含水果和蔬菜的饮食以预防结石复发( 27-29 )。在正常个体中，不吃水果和蔬菜会降低尿钾、镁、柠檬酸盐和草酸盐，并增加尿钙、铵以及草酸钙和磷酸钙的相对过饱和度 (88 )。在低柠檬酸尿结石形成者中，在饮食中引入水果和蔬菜会增加尿钾、镁、柠檬酸盐、体积和 pH 值，并降低草酸钙和尿酸的相对过饱和度（88 ).

表 8所有结石患者的一般饮食措施 ( 27 - 29 )

表 924小时尿结石风险概况解读（89）

钙结石

大约 80% 的肾结石是钙结石（草酸钙和/或磷酸钙）( 44 )。结石形成的起始事件是有争议的 ( 90 - 94)，但提出了三种结石形成途径：1) Randall 斑（肾乳头间质磷酸钙沉积）生长并侵蚀尿路上皮，成为草酸钙过饱和尿液中晶体生长的巢穴；2) 由固定颗粒机制形成的 Randall 栓塞，其中晶体巢附着在集合管的顶端上皮细胞上，并允许晶体在相对于结石成分过饱和的尿液中生长；3）由自由粒子机制形成的 Randall 栓塞，其中晶体巢在过饱和环境中通过肾单位腔内的均匀成核形成（92). Randall 斑块是特发性草酸钙结石形成者和原发性甲状旁腺功能亢进症患者的一个突出特征；尽管也观察到堵塞 ( 93 , 94 )。固定颗粒机制形成的 Randall 栓可见于透钙石结石形成者以及 dRTA 和原发性甲状旁腺功能亢进症患者。由游离颗粒机制形成的兰德尔栓可见于胱氨酸结石形成者和肠旁路手术患者 ( 92 )。

钙结石可以是特发性的或与全身性疾病有关（见表10）（89、95）。特发性钙结石形成者可能表现出草酸钙和磷酸钙结石的各种尿路危险因素（表 11）（89）。

表 10与钙结石相关的全身状况 ( 89 , 95 )

表 11钙结石的危险因素 ( 89 )

发病机制和危险因素

高钙尿症

高钙尿症是钙结石最常见的危险因素，见于 30-60% 的钙结石形成者 ( 96 )。高钙尿症的经典定义是男性 24 小时尿钙大于 300 毫克/天，女性大于 250 毫克/天，男女均大于 4 毫克/千克体重/天，或尿钙 > 140 毫克钙/克肌酐/天 ( 75 )。尽管提供了定义高钙尿症的阈值，但没有预测结石发生或复发风险的阈值。相反，随着尿钙排泄量的增加，结石发生和复发的风险逐渐增加 ( 97 )。

环境（饮食、补充剂和药物）和代谢紊乱会导致高钙尿症。确定高钙尿症原因的一种方法是将其分为三大类：高血钙性高钙尿症、正常血钙性高钙尿症和低血钙性高钙尿症（表 12）。

表 12高钙尿症的原因

特发性高钙尿症

在高达 50% 的特发性钙结石形成者中发现特发性高钙尿症 ( 98 )。它似乎是家族性的，这表明有遗传基础（99）。它呈现出可变遗传模式，并且在大多数结石形成者中可能是多基因的，在一些候选基因中描述了碱基变化，包括CaSR、VDR、TRPV5、TRPV6、CLCN5、ADCY10和CLDN14 ( 75 , 96). 特发性高钙尿症的病理生理学涉及肠道钙吸收增加、钙的肾渗漏和骨吸收增加，尤其是在受到限制钙饮食的挑战时 ( 75 , 96 )。

肠道钙吸收过度是特发性高钙尿症中最常见的异常 ( 100 )。它可以是 1,25(OH) 2 D 依赖性或独立性。在患有 1,25(OH) 2 D 依赖性吸收性高钙尿症的患者中，与正常个体相比， 1,25(OH) 2 D的生成通常有所增加( 101 )，尽管一些CYP24A1突变患者表现出 1,25(OH) 2 D 减少， 25(OH) 2 D 分解代谢。导致 1,25(OH) 2 D 产量增加的确切机制仍不清楚。有人认为肾小管磷酸盐处理可能起作用；然而，其他人发现 1,25(OH) 2的调节剂特发性高尿钙结石形成者的 D 生成（PTH、血清磷和肾小管对磷酸盐的重吸收）与非结石形成者相当 ( 102 - 105 )。在患有 1,25(OH) 2 D 非依赖性吸收性高钙尿症的患者中，尽管 1,25(OH) 2 D 水平正常，但肠道对钙的吸收仍然升高。同样，机制尚不清楚。动物研究表明，遗传性高钙尿症大鼠的肠道中维生素 D 受体 (VDR) 的丰度和半衰期有所增加 ( 106 , 107 )。在患有特发性高钙尿症的男性草酸钙结石形成者中，与非结石形成者相比，单核细胞中的 VDR 水平升高（108). 两者都表明增加的组织 VDR 可能导致 1,25(OH) 2 D 水平正常的个体发生吸收性高钙尿症。

特发性高尿钙结石形成者也表现出异常的肾钙处理，餐后肾钙重吸收低于正常个体，而滤过负荷没有差异 ( 109 )。有证据表明近端小管和远端肾单位均存在肾钙重吸收缺陷( 110-112 )。钠排泄和 PTH 水平无法解释肾钙重吸收减少 ( 109 )。肾钙重吸收减少的潜在机制仍有待阐明。

发现高钙尿结石形成者的骨密度 (BMD) 低于非结石形成者，即使在吸收性高钙尿症患者中也是如此 ( 21 , 113 )。BMD 的降低在小梁骨中比在皮质骨中更明显 ( 21 , 113 )。在一项基于人群的回顾性队列研究 ( 114 )中，肾结石与男性和女性椎骨骨折风险增加相关，在 NHANES III 的一项横断面研究中，肾结石与男性普遍椎骨和腕部骨折的风险增加相关 (114) 115）。先前的骨组织形态学研究表明，空腹高钙尿症时骨吸收增加，吸收性高钙尿症时骨形成减少。113）。特发性高钙尿症骨丢失的病理生理学机制尚不完全清楚；然而，一些风险因素与该人群的骨质流失有关。患者或医生有时使用限制钙饮食来减少尿钙可能会产生负钙平衡，导致骨吸收和骨质流失增加，而不会降低肾结石的风险 (77 , 116 , 117 )。高盐和蛋白质摄入会增加尿钙排泄并产生轻微的代谢性酸中毒，这两者都可能导致骨质流失（21 , 75 , 113 , 118). IL1、IL6、TNF-α 和 GM-CSF 等炎性细胞因子与高钙尿症和骨吸收增加引起的骨质流失有关 ( 113 )。还发现特发性高钙结石形成者增加了 RANKL 的骨表达和减少了 TGF-β 的表达，这可能分别是增加骨吸收和减少骨形成和矿化的介质 (119 )。在特发性高钙尿症中发现的高 1,25(OH) 2 D 和/或 VDR 表达增加也可能增加骨吸收并减少骨形成 ( 21 )。

低柠檬酸尿症

尿柠檬酸盐是钙结石形成的内源性抑制剂。它形成比草酸钙和磷酸钙更易溶的柠檬酸钙复合物 ( 89 , 96 )。它降低了尿液中草酸钙和磷酸钙的过饱和度 ( 89 , 96 )。低柠檬酸尿症通常定义为尿柠檬酸盐低于 320 毫克/天，并且是一种充分描述的可逆风险因素，存在于 20-60% 的钙结石形成者中 ( 89 , 96 )。细胞外和细胞内 pH 影响肾柠檬酸盐排泄。全身性酸中毒会增加尿柠檬酸盐的重吸收并导致低柠檬酸尿症（120). 细胞内酸中毒通过 TCA 循环增加细胞质和线粒体中的细胞内柠檬酸盐代谢 ( 120 )。因此，低柠檬酸尿症主要发生在细胞外或细胞内酸中毒的情况下 ( 89 )。表 13总结了柠檬酸尿症的常见原因 ( 89 , 96 , 120 )。

表 13低柠檬酸尿症的原因 ( 89 , 96 , 120 )

高草酸尿症

高尿草酸盐会增加尿液中草酸钙的过饱和度 ( 96 )。高草酸尿症通常定义为尿草酸盐大于 45 毫克/天（0.5 毫摩尔/天）（89）。它存在于 8-50% 的钙结石形成者 ( 121 ) 中。高草酸尿症的病因可分为三类：1) 由于先天性代谢错误导致内源性草酸盐生成增加，2) 摄入富含草酸盐或其前体的食物增加（表 2）或草酸盐的肠道生物利用度增加，以及 3 )增加肠道草酸盐吸收（89，121）。表 14总结了高草酸尿症的原因。

原发性高草酸尿症 (PH) 是一组罕见的常染色体隐性遗传疾病，涉及草酸盐的过量产生，导致尿草酸盐排泄显着增加。存在三种遗传形式：PH1 由于AGXT突变（编码 pyridoxal-5'-磷酸依赖性肝过氧化物酶体丙氨酸-乙醛酸氨基转移酶，AGT），PH2 由于GRHPR突变（编码乙醛酸还原酶和羟基丙酮酸还原酶，GRHPR ) 和 PH3 由于HOGA1突变（编码肝线粒体 4-羟基-2-酮戊二酸醛缩酶，HOGA ）（122、123). PH1 中 AGT 的缺乏导致乙醛酸向甘氨酸的转化减少。累积的乙醛酸盐又被乳酸脱氢酶 (LDH) 转化为草酸盐，导致草酸盐的产量增加 ( 123 )。PH2 中 GRHPR 的缺乏导致乙醛酸和羟基丙酮酸分别向乙醇酸和 D-甘油酸的转化减少。积累的乙醛酸和羟基丙酮酸分别被 LDH ( 123 )转化为草酸和 L-甘油酸。HOGA1突变在 PH3 中导致 HOGA 的酶活性降低，HOGA 将 4-羟基-2-酮戊二酸 (HOG) 转化为丙酮酸和乙醛酸。这导致抑制线粒体 GRHPR（PH2 中的缺陷酶）活性的 HOG 积累，从而增加草酸盐的产生（ 122、124 ）。如果尿草酸盐大于 90 毫克/天（1 毫摩尔/天）（125），应怀疑原发性高草酸尿症。测量其他尿液代谢物（包括乙醛酸盐和 L-甘油酸盐）可能会有帮助，但需要进行基因检测才能明确诊断原发性高草酸尿症 ( 123 )。

据估计，膳食草酸盐的范围在 50 到 1,000 毫克/天之间 ( 121 )。草酸盐主要在小肠中吸收，在较小程度上在结肠中吸收 ( 121 )。草酸盐的肠道吸收在 10% 和 72% 之间变化（121）。在正常的钙饮食（1,000 毫克/天钙）中，尿草酸盐增加 2.7 毫克/天，膳食草酸盐每增加 100 毫克/天（50 毫克至 750 毫克/天）（126 ）。表 2列出了富含草酸盐的食物和一些草酸盐含量低的替代选择 ( 24). 尽管在可用的在线资源中报告的食物中草酸盐含量存在相当大的差异，但最简单的策略是避免食用草酸盐含量高的食物 ( 127 )。即使是草酸盐含量低至中等的食物，也应注意份量。过量摄入超过 1,000 毫克/天的维生素 C 与尿液草酸盐增加有关，因为维生素 C 在体内代谢为草酸盐 ( 128 , 129 )。

限制钙饮食会增加肠内吸收草酸盐的可用性，并导致尿草酸盐增加 ( 85 , 86 )。患有慢性腹泻、胰腺功能不全、炎症性肠病或小肠切除术的患者可能存在胆汁酸和/或脂肪酸吸收不良，胆汁酸和/或脂肪酸可与肠腔内的钙复合，导致草酸盐的生物利用度增加，从而被吸收并随后在肠道中排出尿液 ( 89 , 96 )。这也称为肠道高草酸尿症。鲁米那草酸盐的生物利用度增加也可能是由于Oxalobacter formigenes的定植减少所致这是一种革兰氏阴性专性厌氧菌，利用草酸盐作为唯一的能量来源。O. formigenes还增加内源性草酸盐从血浆到肠腔的分泌，从而导致尿液草酸盐减少 ( 126 )。O. formigenes的定植与肠道草酸盐吸收的生物利用度降低、尿草酸盐减少和草酸钙结石风险降低有关 ( 130 , 131 )。在过去 5 年内使用某些O. formigenes敏感的抗生素（大环内酯类、四环素类、氯霉素、利福平和甲硝唑）与未使用者相比定植减少相关（132), 并与结石病的发病率增加有关 ( 133 )。此外，发现经常接受抗生素疗程的囊性纤维化或炎症性肠病患者的O. formigenes定植率较低，这可能有助于他们排泄更多的草酸盐和增加肾结石形成 ( 134 , 135 )。

表 14高草酸尿症的原因

尿液 pH 值升高

尿液 pH 值高于 6.7 是磷酸钙结石的危险因素。磷酸一氢 (HPO4 2- )的 pKa约为 6.7。在高于 pKa 的 pH 值下，HPO4 2-的丰度增加，它与二价阳离子钙 (Ca 2+ ) 络合物形成透钙磷石 (CaHPO 4 .2H 2 O)，最终形成羟基磷灰石 [Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 ] ( 96 )。表 15总结了高尿液 pH 值的潜在原因。

表 15高尿液 pH 值的原因 ( 89 , 96 )

高尿酸尿症

高尿酸尿定义为男性尿尿酸超过 800 毫克/天，女性超过 750 毫克/天 ( 136 )。它存在于 40% 的钙结石形成者中，并且与草酸钙结石风险增加有关 ( 96 )。高尿酸尿促进草酸钙结晶的机制主要有三种： 1 ）草酸钙通过异质核作用沉淀在单钠尿酸盐晶体上（137、138），2）胶体尿酸盐颗粒去除草酸钙结晶抑制剂（139），以及 3 ) 尿酸盐浓度增加会降低草酸钙的溶解度，并通过盐析机制导致草酸钙从溶液中沉淀出来 ( 140). 高尿酸尿症通常是由嘌呤摄入量增加、尿酸生成增加或尿液排泄增加主要由后天条件引起的，尽管也描述了高尿酸尿症的遗传原因（表 16）（ 89、136 ）。

表 16高尿酸尿的原因 ( 89 , 136 )

钙结石的处理

生活方式措施

高水分饮食（每天摄入 2.3-3 升液体或达到每天至少 2-2.5 升尿量）、富含水果和蔬菜、低钠（少于 2300 毫克/天或 100 毫摩尔/天）、动物蛋白（限制在 0.8 至 1.0 克/公斤体重/天）和草酸盐（少于 100 毫克/天）和正常的钙（1,000 至 1,200 毫克/天，最好来自饮食来源）被推荐用于钙结石预防（27-29、95、96）。_ _ _ _ 这些先前在“所有肾结石患者的一般措施”一节中进行了说明（表 8）。

药物治疗

噻嗪类和噻嗪样利尿剂：

高钙尿症是钙结石最常见的危险因素。噻嗪类药物（氢氯噻嗪或 HCTZ）和噻嗪类利尿剂（吲达帕胺和氯噻酮）可通过两种机制降低尿钙：1) 阻断远曲小管中的 NaCl 同向转运体导致远端钠和水重吸收减少和体积收缩，从而导致增加肾近端小管中的钠和水重吸收，导致通过被动运输增加钙重吸收 ( 141 )，以及 2) 通过增加运输蛋白 TRVP5 和钙结合蛋白 ( 142 , 143 ) 的丰度增加远端肾小管钙吸收). 已在 6 名健康成人中研究了 HCTZ 的低尿钙剂量反应，结果显示每天 12.5mg、25mg 和 50mg 的低钙尿效果；然而，与每天 50 毫克相比，每天 12.5 毫克和 25 毫克的剂量是亚治疗的 ( 144 )。几项平均随访 3 年的关于噻嗪类利尿剂的随机对照试验表明，高钙尿性和正常尿钙性结石形成者的结石复发风险均降低 (145 )。这强调了尿钙在预测结石风险方面缺乏阈值效应。相反，即使在“正常范围”内，结石形成的风险也会随着尿钙排泄量的增加而逐渐增加（97). 它还支持在复发性钙结石形成者中经验性使用噻嗪类利尿剂，即使是正常尿钙者 ( 27 , 146 )。这些试验中使用的剂量是 HCTZ 25mg BID、50mg 和 100mg 每天，吲达帕胺 2.5mg 每天和氯噻酮 25mg 和 50mg 每天 ( 145 )。最近的一项回顾性队列研究表明，较低剂量的噻嗪类利尿剂（HCTZ 或氯噻酮每天 ≤ 12.5 mg 或吲达帕胺每天 ≤ 1.25 mg）似乎对老年人具有与较高剂量相似的抗结石形成保护作用 (147 )。

噻嗪类利尿剂也被证明可以改善骨骼健康。它们减少尿钙排泄，导致正钙平衡并减少 PTH，从而减少骨转换 ( 96 )。它们还被证明可以刺激成骨细胞分化和功能，并在体外抑制破骨细胞分化( 21 , 115 , 148 )。HCTZ 每天 50 毫克可改善没有基线高钙尿症的健康绝经后妇女的皮质 BMD ( 149 , 150). 在患有骨质疏松症和高钙尿症的绝经后妇女中，与阿仑膦酸盐单一疗法相比，在 70 毫克每周的阿仑膦酸盐中加入每日 2.5 毫克的吲达帕胺可导致尿钙减少和腰椎 BMD 额外增加 12 个月 (151 )。对五项观察性队列研究的荟萃分析表明，噻嗪类利尿剂的使用与髋部骨折风险的降低有关 ( 152 )。尽管没有可用的随机安慰剂对照试验，但抗高血压和降脂治疗预防心脏病试验 (ALLHAT) 的二次分析显示，与每天服用 12.5 毫克至 25 毫克氯噻酮的患者相比，每日服用氯噻酮 12.5 毫克至 25 毫克的患者髋部和骨盆骨折风险降低赖诺普利或氨氯地平 ( 153 )。

噻嗪类利尿剂的使用可能与低钾血症有关，低钾血症可能诱发低柠檬酸尿症，因此通常需要补钾。柠檬酸钾优于氯化钾，因为它能够增加尿柠檬酸盐和 pH 值并进一步降低尿钙排泄 ( 154 )。也可以考虑联合使用噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂（如阿米洛利）。

总之，噻嗪类利尿剂被推荐给伴有或不伴有高钙尿症的复发性钙结石患者 ( 27 )。

碱疗法：

柠檬酸钾治疗可增加尿液 pH 值和尿液柠檬酸盐，降低尿液钙含量，并降低尿液中草酸钙的过饱和度 ( 155 )。几项安慰剂对照随机试验表明，柠檬酸钾和柠檬酸钾镁治疗可减少伴有和不伴有低柠檬酸尿症的钙结石形成者的复发性结石事件 ( 156 - 158 )。

柠檬酸钾治疗也可以防止骨质流失。柠檬酸钾治疗增加了特发性钙结石形成者脊柱的 BMD ( 159 )，并增加了健康老年男性和没有骨质疏松症的绝经后女性的脊柱、股骨颈和全髋的 BMD ( 160 )。

柠檬酸钾改善 BMD 的拟议机制包括全身碱化、成骨细胞活性增加、骨转换标志物显示的破骨细胞活性降低，以及尿钙排泄减少造成的正钙平衡 (21 , 160 , 161 )。

目前，柠檬酸钾疗法被推荐用于伴有或不伴有低柠檬酸尿症的复发性钙结石患者 ( 27 )。

黄嘌呤氧化酶抑制剂：别嘌醇和非布索坦：

只有一项已发表的关于别嘌醇预防钙化肾结石的随机安慰剂对照试验。在这项研究中，在超过 24 个月的时间里，使用别嘌醇 100 毫克 TID 治疗的草酸钙结石形成者的高尿酸尿症和正常尿钙症的结石事件发生率低于接受安慰剂治疗的患者 (162 )。别嘌醇推荐用于伴有高尿酸尿和正常尿钙的复发性草酸钙结石患者 ( 27 )。

非布司他在一项随机对照试验中进行了研究，该试验比较了每天 80 毫克的非布司他与每天 300 毫克的别嘌醇或安慰剂对钙结石形成者（草酸钙和/或磷酸钙）在 6 个月内对高尿酸尿和正常尿钙的结石预防效果 (163 )。与别嘌醇或安慰剂相比，非布司他更能降低尿酸，但结石大小的百分比变化与别嘌醇或安慰剂相似。这项研究无法检测三组结石事件的差异。目前，没有足够的证据支持常规使用非布司他预防高尿酸钙结石患者的结石，除了那些可能对别嘌醇不耐受的患者 ( 29 )。

吡哆醇：

补充吡哆醇（维生素 B6）有助于治疗具有特定突变的原发性高草酸尿症 1 型 (PH1)，即 Gly170Arg、Phe152Ile 和 Ile244Thr。对于疑似原发性高草酸尿症的患者，可以尝试使用吡哆醇 3 个月，起始剂量为 5 mg/kg 体重/天，滴定至最大剂量为 20 mg/kg 体重/天。对治疗的反应定义为尿草酸盐较基线减少 30% 以上 ( 123 )。

尿酸结石

尿酸结石通常占分析的所有结石的 10% 左右，尽管近年来它们的患病率随着糖尿病和肥胖症的流行而显着增加 ( 164 , 165 )。在一系列 2,464 例结石中，尿酸结石的比例在 2 型糖尿病患者中为 35.7%，在非 2 型糖尿病患者中为 11.3% (166 )。相反，尿酸患者中 2 型糖尿病患者的比例显着高于钙结石形成者（27.8 对 6.9%）（166). 事实上，一些流行病学和代谢研究报告了尿酸结石病与代谢综合征的各种特征相关，包括肥胖、2 型糖尿病、高血压、血脂异常、高血糖、肝脂肪变性和更大的内脏肥胖 (167 )。

发病机制和危险因素

与尿酸性肾结石发展有关的三个主要因素是低尿液 pH 值、高尿酸尿和低尿量（表 17）（168）。其中，低尿液 pH 值是尿酸性肾结石的主要决定因素，因为酸性尿液有利于尿酸盐的质子化，形成相对不溶的尿酸，尿酸会在这种过度酸性的尿液环境中沉淀。事实上，尿液 pH 从 6.0 下降到 5.0 会使尿液中的尿酸浓度增加六倍，而尿酸盐生成增加的状态通常会使尿酸盐排泄增加两倍。因此，与尿量或尿酸浓度相比，尿酸结石的形成更多地取决于 pH 值。低尿液 pH 值可能是由于摄入过多的动物蛋白 ( 81）、胃肠道碱流失（来自慢性腹泻或滥用泻药），或者可能是特发性的，如在肥胖、2 型糖尿病和/或代谢综合征患者中经常观察到的那样 (164 , 168 )。人体代谢研究已经确定更多的酸排泄和减少的尿液氨缓冲是尿酸性肾结石中酸尿症的两个罪魁祸首 ( 169 )。尿酸性肾结石患者较少遇到高尿酸尿症，它可能由遗传和/或获得性病症引起（表 16和17）。最后，由于肾外液体流失导致尿量减少，导致尿酸饱和度增加，导致结石形成。

表 17与尿酸性肾结石相关的危险因素和病因条件

管理

由于尿酸结石的形成更多地取决于尿液 pH 值而不是尿液量或尿液尿酸浓度，因此治疗的基石是尿液碱化。

生活方式的改变

限制动物蛋白摄入的饮食有助于减少质子源的摄入，从而减少酸尿并有助于尿液碱化。同时，动物蛋白限制也通过减少嘌呤摄入量来降低尿酸排泄。相反，多摄入富含碱性的水果和蔬菜有助于提高尿液的 pH 值。最后，较高的液体摄入量通常有助于增加尿量，而摄入某些果汁（如橙汁）会增加尿液 pH 值（伴随尿量增加）。尽管如此，对于患有糖尿病前期或明显糖尿病的尿酸结石形成者，果汁所带来的糖负荷仍应保持谨慎。

药物治疗

尿酸结石的医学溶解疗法与碱疗法（柠檬酸钾，将 24 小时尿液 pH 值提高至 6.0 至 6.5）是尿酸管理的基石。大多数尿酸结石形成者都能很好地耐受碱疗法，并能有效溶解结石，从而有可能避免泌尿外科干预的发病率 ( 170 , 171 )。对于不能耐受柠檬酸钾的患者，替代碱方案包括碳酸氢钠和碳酸氢钾。偶尔，在高尿酸尿症患者的柠檬酸钾中加入黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布索坦），尽管碱治疗后尿酸结石复发。最近的一项研究表明，噻唑烷二酮吡格列酮可能有助于提高尿酸结石形成者的尿液 pH 值（172），尽管需要考虑这种药物的风险/收益比。

胱氨酸结石

发病机制和危险因素

胱氨酸约占成人患者结石的 1-2%，但占儿科患者结石的 5-8%。胱氨酸结石是由编码肾小管转运蛋白的基因失活突变引起的，肾小管转运蛋白重吸收氨基酸半胱氨酸 ( 173). 两个二元氨基酸半胱氨酸分子的络合导致形成相对不溶的胱氨酸。胱氨酸通常以少量出现在尿液中，不足以引起过饱和、结晶尿或结石形成。由于肾脏半胱氨酸重吸收缺陷，胱氨酸尿症患者的尿胱氨酸排泄增加了 10 倍以上（以及其他二元氨基酸赖氨酸、鸟氨酸和精氨酸的排泄增加）。结果，超过了胱氨酸在尿液中的溶解度极限 (250 mg/L)。纯合子遗传导致更严重的表型，而杂合子遗传与氨基酸排泄的可变增加和胱氨酸尿症的中间增加有关。173）。结石形成可表现为梗阻、感染、血尿和肾功能衰竭。由于半胱氨酸中硫成分的相对密度，胱氨酸结石在标准腹部 X 光片上可见（表 6）。

管理

胱氨酸尿症的治疗目标是减少胱氨酸排泄并增加尿胱氨酸溶解度 ( 173 , 174 )。这是通过结合生活方式改变和药物干预来实现的。

生活方式的改变

每天 3-4 升的大量尿液可能会有效降低一些患者的胱氨酸浓度和减少结石复发，尽管这在儿童甚至成人患者中都很难实施。将膳食蛋白质限制在 1 g 蛋白质/kg 体重/天左右会减少半胱氨酸的摄入量，并可能导致胱氨酸合成略有减少 ( 175 )，尽管在成长中的儿童和青少年中应避免这种情况。低钠摄入量也有助于减少胱氨酸排泄 ( 176 )。

药物治疗

当液体和饮食疗法失败时，药物疗法可能有效。7.0-7.5 范围内的碱性 pH 值会降低胱氨酸的溶解度，可以通过添加碱疗法如柠檬酸钾 ( 177 ) 来实现。硫普罗宁 (Thiola®) 和 D-青霉胺通过防止半胱氨酸-半胱氨酸络合和形成更容易从尿液中排出的更易溶解的硫醇-半胱氨酸二硫化物来减少尿液中胱氨酸的形成。然而，这两种药物都有潜在的严重副作用（蛋白尿、LFT 异常等），因此它们不被用作一线治疗 ( 174 )。

鸟粪石（感染）结石

发病机制和危险因素

鸟粪石（磷酸铵镁）结石只有在产生脲酶的细菌存在的情况下才会形成。可能在泌尿道中繁殖的常见产脲酶细菌有变形杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌和肠球菌。脲酶介导的尿素分解和铵的产生导致碱性尿液。高于 7.0 的尿液 pH 通常与低于 10 mEq/天的极低尿铵水平有关。然而，尿铵排泄量超过 30 mEq/天以及 24 小时尿液 pH > 7.0 几乎可以诊断为鸟粪石结石。结石的其他成分可能包括碳酸钙和透钙磷石（磷酸钙），它们在非常碱性的尿液中形成晶体。形成鸟粪石的患者不会自发排出，而是有出血、梗阻、和肾功能下降。一些感染性结石最初是草酸钙结石，感染了产生尿素酶的细菌。可能发生感染扩散至对侧肾脏。

管理

由于未经治疗的鹿角形结石需要对 50% 的患者进行肾切除术，因此需要根治性治疗 ( 178 )。冲击波碎石术和经皮肾镜取石术 (PCNL) 可能会限制感染性结石的生长及其对肾组织的进行性损害；然而，鸟粪石的最终治疗方法是手术切除。延长的抗生素治疗已被证明不能有效根除感染，并且不能替代完全去除结石，即使是最小的颗粒（178）。PCNL 治疗后进行仔细的随访和药物治疗可最大限度地减少结石复发并维持大多数患者的肾功能 ( 179). 术前较大的结石负荷、术后残留的结石和合并症是结石复发或残留结石相关事件的独立危险因素 (179 )。乙酰羟肟酸抑制细菌产生的脲酶，并已被证明可有效根除鸟粪石结石的慢性感染 ( 180 )。然而，该药物的使用受到限制，因为它与潜在的严重副作用有关，例如溶血性贫血和静脉血栓栓塞性疾病。

结论

总之，尿路结石是常见的、病态的和高度复发的。肾结石形成的病理生理学是多种多样的，包括遗传和环境因素的组合。几种内分泌失调会增加结石形成的风险。肾结石患者的代谢评估有助于确定潜在的病因，并提供机会制定预防性生活方式和/或药物措施以降低结石复发风险。