脓胸的诊疗

脓胸被定义为胸膜腔内脓液的聚集，革兰氏阳性或来自胸膜液的培养物。脓胸通常与肺炎相关，但在胸外科手术或胸外伤后也可能发展。在美国，每年大约有32,000例。脓胸与发病率和死亡率升高相关，约20％至30％的受影响患者会在脓胸发展后的第一年死亡或需要进一步手术。早期干预对于脓胸的治疗至关重要。

病因学

大约20％的肺炎患者会出现肺炎旁积液，可能导致脓胸。脓胸患者中有70％患有肺炎旁积液，其他30％的病例与创伤，胸腔手术，食道破裂或肺部感染有关，少数与先前的肺炎或干预无关，这被称为原发性脓胸。取决于感染是社区获得性感染还是医院获得性感染，脓胸的细菌学可能会改变。同样，需要考虑患者的合并症。对于社区获得性脓胸，革兰氏阳性细菌更常见，尤其是链球菌属。在这种情况下，革兰氏阴性细菌的存在与酗酒，胃食管反流病（GERD）和糖尿病患者的合并症增加有关。在医院获得性脓胸中，金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）和  假单胞菌更为常见。当涉及创伤和手术时，金黄色葡萄球菌也是最常见的病原体。进行DNA扩增时，厌氧菌的发生率可高达70％，而使用常规技术，则可降至20％。由于这种差异，尽管培养阴性，但覆盖厌氧菌始终很重要。真菌脓胸是罕见的，并与高死亡率相关，与之相关的最常见真菌是念珠菌。

流行病学

由于肺炎和脓胸之间的联系，肺炎风险增加的患者也将有更高的脓胸风险。一些危险因素已被确定为脓胸发展的独特因素。这些因素包括糖尿病，静脉内药物滥用，免疫抑制，胃酸反流和酒精滥用。

病理生理学

脓胸的发生可以用一系列事件来描述。在诸如肺炎的炎性过程中，称为渗出期的胸膜腔中的液体产生增加。随着疾病的发展，微生物（通常是细菌）可以在液体中定居并产生脓胸。这种液体的特征是乳酸脱氢酶，蛋白质，嗜中性粒细胞和死细胞升高。宏观上是在纤维化脓性阶段发现的粘稠的不透明液体。感染消退后，由于发炎，出现了纤维化过程，可导致肺实质受限制。适当的早期干预对于降低并发症和死亡率至关重要。

病史与体征

症状可能与肺炎相似，咳嗽、咳痰、发热和胸膜性胸痛也可能出现。脓胸患者的症状可能会持续更长时间。研究表明，患者出现症状的平均时间为15天后。体格检查时，受累区域叩诊时可能有沉闷感、紧迫感、明显的震颤和细微的裂纹。然而，症状和体检结果并不具体。当抗生素治疗症状未改善应当检查是否有脓胸的可能性。评分系统已经被开发出来，以评估病人出现脓胸后3个月内的死亡率。这个系统叫做快速评分。该系统包含的参数包括肾功能（肾功能）、年龄、脓液的存在或疾病反弹率、医院获得性感染与社区获得性感染以及白蛋白水平（饮食）。得分超过5分的患者预后较差。

评价

由于临床表现缺乏特异性，需要更多的测试来确定诊断，为了评估是否有胸腔积液，首先应该做的是胸部X光检查。这是一个广泛使用和简单的测试，但它不是100%敏感。需要检测到一定量的液体，通常侧视图为75 ml，前视图为约175 ml。在X光片上，由于肋隔角和肺部充满透光液体（取决于胸腔积液的大小），胸腔积液的一些特征变得迟钝。如果胸部X光片怀疑有积液，下一步就是做超声波检查。超声越来越普遍是因为它的优点，也就是说，因为它是广泛使用的，它可以在病人的床边进行，它在识别胸腔积液方面比X光更敏感，它可以区分实质和胸腔液，而且它还有治疗用途。超声可用于指导胸腔穿刺时放置胸腔导管。超声发现的脓胸的一些特征性表现为均匀回声、无回声的积液伴高回声间隔、胸膜增厚和胸膜裂开、胸膜壁和内脏胸膜被液体分离。脓胸病人必须做胸部CT扫描。这可能是替代选择后，胸部射线或超声波。理想的CT扫描是通过静脉注射造影增强胸膜。CT扫描也可以诊断和治疗，在这种方式下可以进行胸腔穿刺和开胸导管。CT扫描的一些特征是胸膜增厚（约80%至100%的患者存在）、胸膜强化、胸膜裂开征、无管引流时出现气泡和分隔。通过CT扫描，医生可以更好地评估肺实质和胸腔导管的位置。胸腔穿刺后，将获得的液体送去分析和培养。胸膜液培养物敏感性差；如果胸液不仅储存在无菌容器中，而且还储存在血培养瓶中，这一点可以得到改善。理想情况下，培养液应从胸腔穿刺、胸腔置管或外科手术中获得，但决不能从已有的引流管中获得。胸膜液分析对于脓胸的诊断是不必要的，正如之前提到的，脓液、革兰氏阳性菌或培养物的存在都会导致诊断；然而，所有的胸膜液都应该送去分析。

治疗/管理

与所有感染一样，迅速启动抗生素和控制源至关重要。脓胸的治疗通常涉及内科和外科治疗。在社区获得性脓胸中，使用第三代或第四代头孢菌素加甲硝唑或氨苄青霉素与β-内酰胺酶抑制剂可提供良好的覆盖率。在医院获得性或与创伤有关的以及与手术有关的脓胸中，假单胞菌的覆盖率通过添加万古霉素，头孢吡肟和甲硝唑或哌拉西林-他唑巴坦和MRSA是必不可少的。由于难以分离厌氧菌，因此无论阴性培养物如何，对该生物体的覆盖范围都应继续。胸膜内抗生素尚无公认的益处。抗生素应给予2至6周，具体取决于患者的反应，病因控制和病原体鉴别。胸腔切开术是最常见的引流方式，与较小的引流管相比，无孔的引流管在死亡率和预后方面均无差异，但是较大的引流管会带来更多的疼痛。因此，通常会放置小管，通常小于14F。管的位置应通过X射线或CT扫描确认。在最初的24小时内缺乏临床改善通常与管位不正或阻塞有关。经常冲洗可以防止胸管阻塞，但是尚不清楚该过程的必要量和频率。对于持续性液体或其他部位的任何迹象，应采用更积极的治疗方法，包括更大的试管，更多的试管或手术。当每日胸膜积液接近或少于350毫升/天时，通常可以取下胸管。胸膜内药物的使用已经存在至少60年了。已尝试使用纤维蛋白溶解剂（例如尿激酶，链激酶和组织纤溶酶原激活剂）以及粘液溶解剂（例如DNase）。到目前为止，单独使用纤溶酶尚无死亡率或手术干预方面的差异。另一方面，一些研究表明，纤维蛋白溶解和粘液溶解的结合，特别是TPA和DNase的结合增加了引流液的量，并增加了手术的需要，不幸的是，死亡率没有变化。当前，使用胸膜内药剂不是标准的治疗。通常，手术干预是最后的手段。脓胸的外科治疗的主要目标是将脓液从胸膜腔中抽出和肺部扩张。对于需要对急性脓胸进行手术干预的患者，视频辅助开胸术（VATS）是第一步。这是一种侵入性较小的程序，失血更少，患者痛苦更少，呼吸效果更好，住院时间缩短，死亡率降低了30天。何时转换为开胸手术始终存在两难选择，其中一些明确的迹象是出血不受控制，腹腔镜无法修复的结构受损以及不能耐受单肺通气的患者。同样，当用VATS无法排空空腔或肺部扩张时，则表示开胸手术。急性期过后，一些患者出现纤维化和肺部受限，这些症状可能导致呼吸困难和运动不耐症。去除感染可能有助于减轻这些症状，在感染消退后六个月出现肺部受限时可以考虑使用松解术，但患者的生活质量仍然存在问题。

鉴别诊断 

肺炎，心脏衰竭，肺梗死，支气管肺隔离症

并发症  

纤维胸腔，呼吸窘迫

小结

脓胸是医院常见的诊断。大多数脓胸发生在细菌性肺炎或外伤后未经抽吸的血胸。因为这种情况会使人衰弱，最好由跨专业团队来处理。关键是在脓肿形成前及早治疗。溶栓治疗只对早期脓胸有效，但即使有效，也不一定能完全解决。应尽早进行胸外科会诊；如果胸膜腔内的液体/血液全部排空，则脓胸的风险较低。然而，如果治疗有延误，病人可能最终需要胸腔镜或开胸手术。脓胸病人通常需要胸导管，可在手术室监护下完成。大多数早期脓胸患者预后良好。然而，X光检查结果的完全解决可能需要几个月的时间。一旦脓胸手术治疗，肺功能通常会迅速改善。

--In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022