呼气末正压

呼气末正压 ( PEEP ) 是有创或无创机械通气的患者必须设置的重要参数。本活动回顾了在重症医学科机械通气过程中使用PEEP的适应症、禁忌症、并发症和其他关键方法，这些治疗措施需要跨专业团队共同完成对辅助通气患者规范化治疗。

介绍

呼气末正压 ( PEEP ) 是在呼吸周期结束（呼气结束）时将保留在气道中的正压，大于机械通气患者的大气压。无创通气用于接受双水平气道正压 (BPAP) 的患者的气道正压 (EPAP)。持续气道正压治疗 (CPAP)，虽然不是可互换的术语，但通过提供恒定压力起作用，在呼气时其工作方式与PEEP相同。PEEP可以是呼吸机中设置的治疗参数（外源性PEEP），也可以是带有空气滞留的机械通气的并发症（内源性PEEP）。

功能

外源性PEEP可用于增加氧合。根据亨利定律，气体在液体中的溶解度与溶液表面上方气体的压力成正比。这适用于机械或无创通气，因为增加PEEP会增加系统中的压力。这反过来又增加了氧气的溶解度及其穿过肺泡毛细血管膜并增加血液中氧气含量的能力。外源性PEEP也可用于改善通气-灌注 (VQ) 失配。在气道内施加正压可以打开或“夹住”可能塌陷的气道，减少肺不张，改善肺泡通气，进而减少 VQ 不匹配。因此，外在PEEP的应用将对氧合有直接影响，对通气有间接影响。通过打开气道，肺泡表面增加，创造更多的气体交换区域并在一定程度上改善通风。然而，外在PEEP绝不能仅用于增加通气量。如果患者需要通过改善通气来清除 CO2，他应该通过 BPAP 或有创通气获得一定程度的通气压力支持。外在PEEP也显著减少呼吸做功。这对于低顺应性的僵硬肺部尤为重要。在顺应性低的插管患者中，呼吸做功可能占其总能量消耗的重要部分（高达 30%）。这会增加二氧化碳和乳酸的产生，这两者都可能是它们自身问题。通过减少呼吸做功，CO2 和乳酸的产生减少，减少对高分钟通气量的需求（以纠正高碳酸血症和酸中毒），从而减少呼吸驱动并减少患者在正效应循环中所需的呼吸做功。

关注的问题

使用外源性PEEP 也可能导致一些并发症。正常的呼吸生理学就像负压系统。当吸气时隔肌向下移时，胸膜腔内会产生负压，将空气吸入肺部的气道中产生负压。这种相同的胸内负压降低了右心房 (RA) 压力，并对 IVC 产生吸吮作用，从而增加静脉回流。外在PEEP的应用改变这种生理。呼吸机或 BPAP 产生的正压传递到上气道，最后传递到肺泡，再传递到肺泡腔和胸腔，产生正压（或至少是较小的负压）。这会增加 RA 压力并减少静脉回流，从而降低前负荷。降低心输出量有双重影响：RV 中的血液减少意味着到达 LV 的血液减少，并且可以泵出的血液减少，从而降低心输出量，同时，减少的前负荷意味着心脏的Starling曲线上升支变得平坦，如果没有通过增加全身血管阻力 (SVR) 来产生代偿反应，则产生较低的有效功并进一步降低心输出量并导致平均动脉压 (MAP) 下降。记住这一点非常重要，尤其是对于可能无法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（例如，脓毒症、神经源性或过敏性休克）。当用于心源性肺水肿患者时，这种对 RA 压力和静脉回流 (VR) 的影响可能是有益的。在容量超负荷的患者中，降低 VR 会产生双重有益效果：LV 可能过度扩张，也可能在弗兰克曲线非最佳点。降低 VR 会再次降低前负荷，但在这种特殊情况下，有人提出降低前负荷将使 LV 处于更有效的工作负荷，会增加心输出量并改善肺水肿，尽管从未证明更高的PEEP直接改善LV功能。同时，VR 降低意味着RV 泵送的血液减少，产生的肺水肿也减少。另一个需要考虑外在PEEP对 CO 和 MAP 影响特殊情况是中风或蛛网膜下腔出血后必须维持脑灌注压 (CCP) 患者。在这种情况下，虽然PEEP不直接影响 CCP，并且脑自动调节通常会补偿 MAP 的变化，但在脑血管自动调节受到干扰的情况下必须特别注意，因为 MAP 的降低会直接影响 CCP 造成不良影响。外源性PEEP的其他不利影响包括其产生气压伤的能力，尤其是通过增加平台压在不顺应性肺中，以及干扰右心导管患者的血流动力学测量。

临床意义

在临床上使用外源性PEEP需要了解所讨论的所有原则，并且取决于许多因素，包括患者接受的通气类型，经鼻间歇正压通气与有创机械通气和通气模式，如辅助控制、同步间歇强制通气通气、气道压力释放通气。所有这些不同的设置都有一种方法来设置外源性PEEP或等效的正压测量值，并且它们在每种情况下的具体设置超出了本次研究的范围。尽管如此，有一些基本原则适用于所有PEEP 通气模式：从低位开始并根据耐受性增加，然后调整患者的舒适度和所需的氧合。不断检查您的平台压力以防止气压伤。作为一般经验法则，您应该将平台压保持在 30 cmH2O 以下。当您向上或向下拨动 PEEP时，请遵循 MAP 。当心源性肺水肿接受外源性PEEP的患者拔管时，考虑其对 VR 的影响，因为去除PEEP可能会引发新的肺水肿和重新插管。在治疗患有急性呼吸窘迫综合征的患者时，ARDS-net 协议就如何滴定外在PEEP和 FiO2% 提供明确指导。

内源性PEEP或内在PEEP

内在或内源性PEEP是机械通气患者的并发症。通常，被动呼气将允许肺中的空气完全排空，直到肺压与大气压相等，但在某些情况下，肺可能不会完全放气，在呼气结束时将空气留在肺内，从而产生留在肺部的正压。这种压力称为自动或固有PEEP。当这个过程在每个呼吸周期反复发生时，每次呼吸的空气滞留量都会增加，因此胸内压会病理性增加，压缩 RA 降低 VR 导致低血压，以及增加平台压（肺泡内压）并导致气压伤。增加的空气滞留也会使患者更难吸入新空气，增加呼吸做功，从而增加氧气消耗和 CO2 产生，从而增加对通气需求，增加呼吸频率，并使内源性PEEP加重。

导致内源性PEEP的因素

气道炎症和粘液栓会产生动态气流阻塞，因为用力呼气会增加气道周围的压力，导致栓塞或发炎区域周围闭合，并将空气困在依赖于该气道的肺泡中。与慢性阻塞性肺病 (COPD) 一样，高肺顺应性也有类似的作用，因为气道在用力呼气期间缺乏保持开放的支架，导致动态气道塌陷和空气滞留。高潮气量通气，潮气量可能太高而无法在设定的时间内呼出，因此在下一次呼吸时空气被保留。高呼吸频率会产生较短的呼气时间。缓慢的吸气流量产生更高的吸气与呼气时间比率（吸气过程中花费的时间过多，没有足够的时间进行完全呼气）。

两种类型的内源性PEEP

动态过度充气伴固有呼气气流阻塞是 COPD 患者内源性PEEP最常见原因，其中呼气期间肺泡塌陷导致空气滞留。已经规定，低水平的外源性PEEP可以通过夹板打开气道来帮助降低这些患者的内源性PEEP，从而更容易从肺泡中释放空气。气道炎症和粘液栓也会以类似的方式引起动态过度充气，尽管在这些患者中使用外在PEEP并未显示出与 COPD 一样有益。当没有足够的时间让患者呼气时，会发生动态过度充气而没有气流阻塞，例如在高呼吸频率、低吸气流量或高潮气量中，其中可能没有足够的时间让空气在呼吸前离开肺部。下一个呼吸周期导致空气滞留。在这种情况下，外源性PEEP的应用将是有害的，因为它会产生反向压力，阻止空气自由流出肺部。

何时怀疑内源性PEEP

当下一个呼吸周期开始时，呼气仍在进行。这通过查看呼吸机显示屏中的容量曲线轻松检查。如果这条曲线未能回到零，则表明空气自循环（闭陷）。增加呼吸机上的平台压力，患者主动呼气，如呼气期间使用辅助呼吸肌所见，呼气时间长。尽管对于发生呼吸窘迫的插管患者存在很大差异，但在下一次呼吸之前出现容量曲线没有回到零非常高度提示内源性PEEP。

治疗内源性PEEP

重要的是尽量减少或防止在通气人群中发生内源性PEEP，因为其后果可能是可怕的。在患者处于呼吸窘迫和休克的最极端情况下，断开患者与呼吸机的连接并在手动为患者装袋之前留出足够的呼气时间是一种快速的抢救措施。对于不太严重的情况，可以采取一些措施来减少量并防止内源性PEEP的发展。确保有足够的呼气时间，使肺部的所有空气都能排出，这是预防内源性PEEP的最重要原则。这可以通过多种方法来实现：降低呼吸频率会增加两次呼吸之间的时间，并将吸气与呼气 (I:E) 的比率降低到 1:3 到 1:5。将吸气速率增加到 60 到 100 L/min 将确保在吸气期间快速输送空气，从而为呼气提供更多时间。利用方波进行通气输送。这对患者来说是不舒服的，但会加快吸气过程。减少潮气量。当被推入肺部的空气越少时，需要排出的空气就越少，完成完全呼气所需的时间就越少。通过减少二氧化碳和乳酸的产生来减少呼吸需求（尽量减少呼吸功、控制发烧和疼痛、确保充分镇静、控制焦虑、治疗脓毒症）如果还存在流动阻塞，请通过使用支气管扩张剂和吸痰栓治疗支气管收缩来减少阻塞。在需要时用类固醇治疗气道炎症。外源性PEEP的使用很棘手，虽然它可能是有益的，但必须以良好的临床意识为指导。在动态血流阻塞的情况下，特别是在存在肺泡塌陷的 COPD 中（注意：这不包括存在气道炎症但不一定是气道塌陷的哮喘。）外源性PEEP的应用将打开气道，允许这样可以从肺泡袋中冲洗空气并降低内源性PEEP。在适当的环境中，外在PEEP也会减少呼吸做功。然而，当指征应用有误时，例如在没有动态气流阻塞的患者中，外源性PEEP的应用会产生背压，阻止空气从肺部排出，从而加剧空气滞留。同样重要的是要了解外源性PEEP 最初会增加内源性PEEP，从而增加胸内压。使用时，建议将外源性PEEP保持在内源性PEEP的 75% 至 85% 以下。同样，使用外源性PEEP治疗自身PEEP必须由强烈的临床目标驱动，因为并非所有患者都会从中受益，而其他患者则会受到伤害。评估外在PEEP在内源性PEEP中的影响的实用方法是应用小增量的外在PEEP并检查肺峰压及平台压。如果峰压及平台没有增加，那么应用外源性PEEP可能会使患者受益，但如果压力增加，那么是时候放弃这种策略。

提高医疗团队协作

所有照顾通气患者的医疗保健专业人员都应该了解PEEP的适应症和潜在的不良反应。呼吸机设置只能由一名专职人员（即呼吸治疗师）更改。负责机械通气的护士应该意识到高PEEP会导致气压伤和心输出量下降——因此应该制定应对这些并发症的方案。应对每位通气患者进行每日查房，以确定患者进展情况和呼吸机设置调整优化。