医保智能审查和监控“两库”，开启“基建狂魔”“狂飙”

2023年5月15日，国家医保局发布《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》。  

笔者感触：

第一，“两库”是主要用来测量医保待遇、支付、监管、医药等相关领域的违法违规。有没有“两库”、各地上不上“两库”，面貌是很不同的。举例说明：东编辑一个文件，西生成一个文件，放在桌面到处都是，但只要用“查看-详细信息”一罗列，用文件修改时间一排序，一目了然。“小心明天拉清单”说的就是这个意思。  

第二，“两库”在很多方面促进医保工作能够做实做细，不走回头路和弯路、岔头路。原来医保部门强调对象要整改的一些问题，常常是暗里着迷，不声张。现在是把刚性墙、柔性网组成一个星系，请相关对象主动或被动避让。这样织密的一张网，很有想象力。不仅可以做审查和监控，完全有能力做具体的真实世界的项目管理。  

星系，避开么

第三，“两库”面对的是数据资产，并且是在正确时间、最大可发挥效力的数据资产。形象点说，是活着的数据资产。现在是拿一点点起始的规则、知识来干预、引导，未来在横向空间、纵向时间里将拓补、巩固。辩证一下过程、结果的关系。“两库”重在介入过程，也干系到结果。从结果总结归纳，再介入到新过程，很循环。  

第四，“两库”运行、联网之下，欺诈骗保太难了。从患者端看，参保、待遇享受数据都在医保，谁是重点关注对象？从服务端看，有了“两库”，按人头付费、DRG，都接近于DIP，有数智化的会计记账基础设施了。由数据资产，下一步可能可以打标签。哪怕人工地做一些算力、算法上的探索，本地中长期医保精算就有希望。  

第五，“两库”是一只只穿云箭，直接穿透到具体医疗服务行为，联系到具体药品价格监测等，可以说是满街探照灯。可以便利地发现绩效、行为、过程、结果。无论医保方面、医疗方面，可以充分、精准地交流经验，总结做法。这为高质量发展提供了现实压力以及丰富动机。大胆预测一下，医保领域重大课题更多有相关身影。  

第六，“两库”在道法术器层面里，更多是走术器、制造业、基建狂魔的逻辑。为高质量发展打下一个最强集成地基。工具意义不止于支付、监管，创造性地加持所有支付方式、更多医疗服务行为。假如对“两库”运行结果打分，谁得分高，可能是商保去找好大夫好医疗机构的一个重要线索。且对医保商保医疗做抗辩提供谈参。