双参数MRI能否在前列腺癌的管理中取代多参数MRI？

Iacob R, Stoicescu ER, Cerbu S, Manolescu DL, Bardan R, Cumpănaş A. Could Biparametric MRI Replace Multiparametric MRI in the Management of Prostate Cancer? Life (Basel). 2023 Feb 7;13(2):465. doi: 10.3390/life13020465. PMID: 36836822; PMCID: PMC9961917.

前列腺癌（PCa）是一个全球性的流行病学问题，因为它是男性中最常见的肿瘤类型之一，也是继肺癌和结直肠肿瘤之后癌症相关死亡的第三大原因。不幸的是，PCa的早期阶段有广泛的非特异性症状。由于这些原因，早期诊断和准确评估可疑病变至关重要。多参数MRI（mpMRI）目前是PCa诊断筛查和局部分期的首选成像方式，但在指导活检和治疗中也起着主导作用 双参数MRI（bpMRI）由于没有造影剂引起的不良反应，成本相对较低，采集时间更短，因此可以部分取代mpMRI。此外，还扫描了31篇有关上述成像技术优缺点的相关文章。因此，虽然bpMRI在检测PCa方面具有相当的准确性，但它在PCa管理的其他步骤中的作用是有限的。

前列腺癌（PCa）是全球男性中最常见的肿瘤类型之一，是继肺癌和结直肠肿瘤之后的第三大死亡原因[1]。尽管男性死于PCa的可能性较小，但大多数死亡是由脊髓、直肠、脑、骨骼或膀胱转移引起的[1，2]。身高较高、血脂水平、肥胖和吸烟是最常见的危险因素，证据最有力[3，4，5]。

前列腺位于腹膜下，耻骨联合和直肠之间，呈锥形[6]。睾酮的存在可维持其大小和功能，而在老年男性中，腺体会过度增殖并易发生癌[7，8]。它以其在男性生殖系统中的支持作用而闻名。腺体的主要功能是分泌碱性溶液，保护精子免受阴道酸性环境的影响[9]。腺体分为25个区域：PZ（最大）、中心区（占腺组织的6%）、过渡区（TZ）和前纤维肌基质[10，70]。大多数PCa（高达20%）从PZ发展而来，而1%从TZ发展而来。这种肿瘤中只有11%在CZ发生[<>]。

遗憾的是，局部小的PCa不会引起任何症状，直到进展太远而无法治愈[12]。尿失禁、夜尿和尿频增加等非特异性症状也可能由其他非恶性前列腺病变引起，例如良性前列腺增生[13，14]。因此，筛查非常重要[12]。PCA筛查使用PSA血药浓度升高，但特异性不高，在前列腺炎、BPH、体力活动和其他疾病中也发现高水平[12，15]。

直到最近，超声还是评估前列腺最常用的影像学方法，但现在主要用于指导活检[16]。超声检查和活检引导可经直肠（TRUS）或经会阴进行，各有利弊[17]。除超声成像外，正电子发射断层扫描和PET-CT还可用于评估PCa，并靶向肿瘤生长过程中的代谢和细胞活动[18]。近年来，多参数磁共振成像（mpMRI）已成为评估前列腺最常用的成像方法[16]。虽然MRI是分期和检测PCa囊外延伸的最佳方法，但新的创新参数现在可以准确地识别和定位病变[16，19]。研究表明，mpMRI可以减少对不显著病变的过度诊断[20]。顾名思义，该方法包括多个序列，例如T1加权像、T2加权像、DWI和动态对比度增强成像（DCEI/DCE）[20，21]。可以使用所有这些序列在解剖学和功能上评估前列腺。

上述所有影像学检查工具不仅对PCa的筛查和诊断有用，而且对整个管理过程也很有用，包括：筛查、诊断、分期、治疗和随访——扫描复发。在治疗方面，MRI可在AS中发挥作用[22，23]。AS是低风险、局限性前列腺病变的治疗选择，包括定期到医院就诊进行PSA检查、MRI扫描和/或前列腺活检[22]。

为了更标准化地解读前列腺病变，欧洲泌尿生殖器放射学会（ESUR）创建了PI-RADS，该系统目前为第2版（v2）[24，25]。PI-RADS评分是改善PCa早期诊断和治疗的有用工具。用于 mpMRI 的 PI-RADS v2 可以在下面的方案中找到（图1).每个病变必须分配 1-5 个点，具体取决于其可疑程度：

PI-RADS 评分 1：非常低（临床上显着的癌症可能性极小）;

PI-RADS 评分 2：低（不太可能有临床意义的癌症）;

PI-RADS 评分 3：中等（临床上显着的癌症模棱两可）;

PI-RADS 评分 4：高（可能有临床意义的癌症）;

PI-RADS评分5：非常高（极有可能有临床意义的癌症）[26]。

图1

用于磁共振成像的PI−RADS v2[17]。这些颜色用于区分癌症风险非常低的正常前列腺（绿色）与良性病变（癌症风险低和中等）（两种黄色），恶性风险高（橙色）和恶性风险非常高（红色）。

另一方面，双参数MRI（bpMRI）仅使用两种类型的序列 - T2W和DWI - 并且不使用造影剂。因此，采集时间更短，成本更低[27]。与mpMRI不同，bpMRI不使用造影剂，从而降低成本，并消除了过敏反应和其他与造影剂成像技术相关的疾病的风险[28]。

本研究的目的是确定是否可以使用bpMRI代替mpMRI及其优点和缺点。由于bpMRI比mpMRI便宜且花费的时间更少，因此其在PCa管理中的局限性对于了解何时可以使用PCa而不会遗漏任何重要的病理相关细节至关重要。

讨论

尽管颅脑活检仍然是PCa诊断的“金标准”，但近年来MRI已被用于精确识别和评估可疑病变[58]。成像技术改善了可疑前列腺病变的分级，使临床医生能够根据癌症预后推荐治疗方案，并使观察等待或主动监测成为低风险病变患者的治疗选择。虽然TRUS是评估前列腺大小和解剖结构的有价值的影像学工具，可用于诊断PCa，但它不能提供足够的分级和分期细节，而且邻近组织的报告也不是很准确[59，60]。

MpMRI已用于PCa的治疗多年，从筛查和诊断到监测、活检和治疗[61，62，63]。然而，这种方法的成本效益已成为全球关注的问题，专家们开始寻找更可行的方法，以更低的成本克服这种成像技术。许多研究人员提出的另一个问题是钆造影剂引起的急性不良反应。其中最严重的是恶心、呕吐、头晕、头痛、癫痫发作、肺水肿和全身性过敏反应[64]，这些反应虽然罕见，但可能使患者处于真正的危险之中，因为大多数患者由于PCa及其治疗、其他合并症和年龄而存在相关病理状况。终末期肾病以及急性肾损伤、慢性肾脏病和透析是造影剂的另一个相关问题[65，66]。GBCA研究中提出的大多数担忧与肾源性系统性纤维化有关[66]。这种病理表现为GBCA引起的进行性多器官纤维化，主要涉及微生物纤维组织的增厚，包括肝脏、心脏、肺和肌肉[67]。一般而言，对于估计肾小球滤过率低于30mL/min/1.73m2的患者，应避免进行GBCA影像学检查，除非没有可用的非增强MRI成像技术[68]。针对上述问题，专家建议使用bpMRI代替mpMRI，因为它不需要使用造影剂，这在成本效益、排除不良反应和时间有效性方面都是有利的[42，57]。由于bpMRI不需要获取造影剂，因此它比mpMRI便宜。在美利坚合众国等国家，费用因所提供的医疗服务而异，而在韩国，bpMRI的成本是mpMRI的一半[65]。这些建议和意见强调了尽可能使用bpMRI而不是mpMRI的重要性。

对患者进行MRI的其他禁忌证包括心脏植入式电子设备（如起搏器和除颤器）、金属眼内异物、人工耳蜗、假肢和其他与MRI不相容的材料[69]。除上述情况外，幽闭恐惧症和极高的体重也会使MRI扫描出现问题[70]。由于它们与造影剂的管理无关，因此在使用bpMRI而不是mpMRI时，所有这些问题也可用。

关于AS，最近的研究表明，在没有MRI进展的情况下放弃活检尚不安全[71]。符合AS条件的患者和AS患者将接受mpMRI扫描，这将减少重复活检的需要[72，73]。目前有更多的研究试图确定bpMRI在AS中的作用[74]。

关于这个主题的大多数研究论文都得出了相同的结论：bpMRI可以取代mpMRI诊断临床显着的PCa，在检测可疑病变方面具有几乎相同的准确性，但有一个例外 - PI-RADS 3和4级病变，也需要DCE序列。需要DCE序列，因为PI-RADS 3病变提示模棱两可的病变，有发生临床上显着前列腺癌的可能性很大，而PI-RADS 4病变提示可能存在临床上显着的癌症[26]。研究人员指出，如果增强是焦点性的，则对PI-RADS 3使用DCE可以将分级更改为PI-RADS 4[75]。已经提到的bpMRI的另一个作用是AS，只要病变在PI-RADS方面没有升级。正如Caglic等人在他们的研究中指出的那样，囊外延伸也需要DCE序列[54]。因此，mpMRI仍然是首选的成像方式。在PCa诊断方面，我们比较mpMRI和bpMRI敏感性和特异性的总体结果与文献中发现的结果相当，这两种方法之间没有显着差异。

关于融合活检和治疗，只要评估前列腺切除术后手术部位的复发，就没有足够的研究和数据来准确比较这两种影像学方法。只有少数研究得出结论，bpMRI可以代替mpMRI来指导MRI/US融合靶向活检[48]。一些作者认为，虽然mpMRI-超声融合活检与临床上显着的PCa的高癌症检出率相关，但它有一些局限性，这是单独TRUS活检所没有的[74，76]。

一些作者指出，当扫描复发时，bpMRI不能超过mpMRI，因为需要DCE序列。根据论点，当先前操作的区域出现新血管时，怀疑复发，当使用造影剂时，可以更好地评估这种情况。

尽管在PCa检测方面具有上述所有优点，但mpMRI目前是首选的成像方法，因为bpMRI仍在试验中，尚未具有可在全球范围内实施的具体方案。另一方面，MpMRI检测局部复发的准确度很高，即使在PSA水平低的患者中也是如此[77]。另一个需要进一步研究的重要事实是DCE在前列腺不同区域的价值，以便更好地了解bpMRI是否更适合器官的不同区域。

除了成本效益的优缺点之外，选择成像方法时要考虑的最重要的方面是它为患者提供的好处。

5. 结论

BpMRI是PCa管理中有价值的成像工具，其诊断准确性与mpMRI相似。此外，它降低了mpMRI的高成本以及造影剂引起的不良反应。尽管如此，它在检测囊外浸润、AS和随访方面的作用仍然不如mpMRI。需要更多的研究来确定bpMRI是否可以在PCa管理步骤中取代mpMRI。

5.1. 研究的局限性

不幸的是，在大多数关于bpMRI的论文中，仅检查其在PCa诊断中的准确性。我们没有足够的数据来比较bpMRI和mpMRI在AS和治疗方面的效果。

5.2. 未来方向

未来的一些方向包括确定bpMRI在AS，活检指导，局部分期和PCa治疗中的作用，以及制定尽可能使用bpMRI的方案，在PCa管理步骤中，其准确性与mpMRI相当。

为了使研究客观，大量接受 mpMRI 的患者应该让另一位经验丰富的放射科医生读取 bpMRI。应比较结果，以便更好地了解bpMRI的局限性以及PCa管理中应采取哪些步骤。如前所述，应分别研究前列腺的不同区域，以获得有关bpMRI的准确性和作用及其局限性的更准确的结果。