深刻认识标准结构化护理数据的意义与重要性

标准结构化护理数据可以为各医疗机构（医疗卫生服务提供者）提供发展智慧医疗的基础，通过改进工作流程、平衡工作时间，提高工作效率和提高患者安全性来节省资金并降低医疗风险。

护士是医疗卫生体系中占比最大的卫生技术人员，护士对于患者结局的改善，医疗质量的促进，人民健康福祉的促进，无可争议的发挥着重要作用和巨大贡献。WHO前总干事陈冯富珍博士在国际护士会的主旨讲话中提到，挽救一个人生命的人是英雄。挽救成百上千人生命的人显然是护士。鉴于卫生挑战极为复杂，没有人，包括世卫组织，敢忽视护理专业人员所能做出的全部贡献。

护士也在不断地提升自我，不断地提供更优质、专业、高效、同质化的护理服务，致力于为患者和人民健康做出更大的贡献。随着信息科技的不断发展，护理也开始利用数据和人工智能（AI）来改善患者的治疗效果。人工智能的主要好处之一是能够利用临床护理的数据，提高临床护士的工作效率，平衡工作负荷，这是未来管理护士短缺问题的关键解决方案。另一个需要注意的问题是，使用远程监控患者的虚拟护士，他们可以将数据远程输入到自己的电子健康记录 （EHR） 系统中。

我们可以探讨人员配备、交互性操作和工作流程改进的解决方案，这些解决方案可用于提供更高质量的患者护理。讨论数据的性质、护理信息模型的基础技术和框架，以及实施这些解决方案所需的数据元素结构，以实现人员配备、交互性操作和工作流程改进。

美国国家医学院委员会关于2020-2030年护理未来的背景报告《激活护理以解决21世纪未满足的需求》提出，美国不断恶化的健康状况需要“不仅仅是传统的医疗反应”。

护士是医疗团队中的关键专业人员。因此，护理记录需要一个标准化的框架，以便实现一致的数据质量。护理记录的标准化框架就是“护理程序”（nursing process）。护理记录是临床护理的信息记录，如果没有护理程序的体现，就缺失了护理专业思维的体现，或者说没有在临床真正实施护理程序，护士的临床护理思维应该也是缺失的。护理记录如果没有护理程序的标准结构化数据，那就是非结构化自由文本，这种情况下，利用信息技术很难提取数据，更没有可交互性数据。而且，如果临床护理和护理记录没有护理程序框架数据，即使有一定的数据，也缺乏标准、可交互性。如果有护理程序的标准数据，我们可以通过数据分析、挖掘，促进临床最佳实践，可以改善护士的评估，计划，目标，措施和结果。

美国护士协会 （ANA） 将“护理程序”确定为护理记录的通用框架，护理程序是护理记录的基础。护理程序是护士以患者为中心，提供全面、专业护理的框架和基本实践核心（ANA，2019 年）。

那么，如果开发护理信息系统，需要深入了解临床护理的工作流程和专业内涵，将护理程序融入系统作业流程，如果要获取标准结构化，可以交互性的数据，就必须将护理术语框架植入信息系统，实现所有护理数据的标准结构化（具有标准编码）；比如，临床照护分类系统（CCC）、北美护理诊断和护理干预分类、护理结局分类系统等，但我个人倾向于CCC的推广应用。

结合国家卫健委发布的电子病历评级标准，护理信息系统还需要具有辅助决策功能，那就需要有辅助决策的知识库；因此，现阶段的护理信息系统所要包含的核心要素和功能就是：

1、实现以护理程序为作业流程。

2、具有国际护理术语架构。

3、有护理知识库的植入。

这样，可以实现护理全过程的数据收集，进而可以做数据分析挖掘，比如：工作量测量，护理状况分析，护理绩效管理，护理质量改善，循证证据开发等。

总之，护理人应该看到信息科技和人工智能技术发展的趋势，主动拥抱大数据和人工智能，利用人工智能为学科发展服务，为更好的护理质量、护理效能服务，但这一切的实现是我们先要拥有标准结构化数据。

杨磊

参考文献：  

1.吴志军,丛培珑, 杨磊, 等. 临床照护分类系统的特点及其在护理管理中的应用展望[J]. 中国护理管理, 2019, 19(10): 1542-1546.  

2.纪小波,曹串, 杨磊, 等. 临床照护分类系统在综合 ICU 护理实践中的应用分析与展望[J]. 中华护理杂志, 2020, 55(3): 391-396.  

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10.Saba, V. K. (2007).  Clinical Care Classification (CCC) System manual: A guide to nursing documentation . New York: Springer Publishing.