药店纳入门诊统筹，后续或取消院内药房？

在全国各地还在探索药店纳入门诊统筹时，广州已经拉起了院内外联动按人头付费的改革序幕。

01 广州：首批30家门诊统筹药店来了

5月5日，《广州市医疗保障局关于定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称“通知”）发布，正式拉开广州6000余家定点药店落地门诊统筹的序幕。

根据通知，符合条件的广州市定点零售药店，与市医疗保障经办机构签订补充协议后，即可按规定为职工基本医疗保险参保人员提供普通门诊统筹结算服务。

据了解，与目前全国已开展药店门诊统筹业务的其他地方不同，由于系统改造要求，广州首批试点门诊统筹药店的“真身”均是双通道药店。

（以上系广州此前公布的30家双通道药店）

广州某连锁药房相关负责人告诉笔者，“广州门诊统筹，医保服务协议签订3个月以上的定点药店，基本就可以申请。但因为系统要对接省医保平台，而双通道药店在去年10月份左右基本已按要求完成了系统改造，因此首批门诊统筹药店均是双通道药店。之后随着定点药店在系统方面标准拉齐，个把月后，其他满足要求的定点零售药店也可成功申请。”

02 门诊统筹处方流转阻力较小

完成系统对接，仅是处方流转第一步。据了解，截至目前，两家处方外流最多的大三甲医院，仅流出了二百余张处方。 业内人士表示：“医院开具双通道外配处方需由特定的医生开具，在广州的话是根据临床需要去进行提请，然后由特定的医生开出具体外配处方，像广州某知名三甲医院仅有17名医生有资格开具双通道外配处方。外围有些城市比较粗暴，就是规定副高级以上医生可开。”

另外，广州仅在定点医疗机构暂未配备治疗所需的“双通道”药品时，才可凭借医保医师开具的“双通道”外配处方在有效期（处方开具起72小时内）自行选择“双通道”定点零售药店购药。

中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明表示：“与门诊药品不同，双通道药品是临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品，医院需要三定、五定才能将处方流转出院外，不论从用药安全还是医保基金安全方面，医院对双通道的处方外流都更加慎重。但门诊统筹覆盖的药品则不同，多为常见病、慢性病，处方流转阻力较小。” 长期来看，门诊统筹将使处方外流的口子越开越大。某药房门店经理认为：“ 门诊统筹慢慢长久发展下去，院内药房取消，医院只保留少部分急救抢救的一些药品，其他都是通过外流的形式流转到外部药房，这是有可能的。” 他表示：“第一，这几年，广东省内医院自费药房已经全部陆续关闭；第二， 医院或者互联网医院的处方流转，这几年也慢慢做起来了，通过我们和医院洽谈的相关项目来看，医院也慢慢在逐渐接受处方流转这种形式；第三，双通道、门诊统筹等国家政策的推动，效果是可以看出来的，院内的药品逐渐地在向院外流转。基于以上三点，我们认为 在院外药房可以满足人们的用药需求情况下，院内的药房可能实际需要的药品不会那么多，且作为成本中心，被保留的意义不大。”

据了解，广东省医保部门还将打通“粤省事”等微信终端服务，令相关药品费用按规定上传至医保信息系统进行“一站式”医保结算。

03 最大改革亮点： 按人头付费结算

值得注意的是，上述《通知》还显示，“参保人员在门诊统筹定点药店发生的药品记账费用，纳入开具外配处方定点医疗机构按人头付费结算范围，并根据定点医疗机构开具外配处方、参保人员年龄结构等情况适当调整按人头付费标准或者清算系数。”

尽管具体细则还未出台，但广州此次将“按人头付费”写入文件当中，显然已做好了准备。

2021年，在第一届中国按疾病诊断相关分组和按病种分值（DIP）支付方式改革大会上，国家医保局医药服务管理司司长黄华波公开表示，“2021年，4个按要求填报结余留用金额的DIP试点城市均产生基金结余，其中广州市2020年医疗机构结余留用金额最多，达6.3个亿。”  彼时，广州自2018年以来，从近三年的800万份病历中挖掘共性特征，形成12005个核心病种，25个综合病种，全面实施基于大数据的病种( Big Data Diagnosis-intervention Packet , DIP )分值付费。2018年广州住院总费用的增长从2017年的10.71%降至8.35%，住院总人次增长率降为7.07%，医保基金结余近11个亿，医疗机构结余留用4个亿，参保人员自付费用下降2.42%。

这一次，广州再把零售药店纳入“按人头付费”管理，对于医保基金精细化管理链条进一步延长。

仲崇明表示，门诊统筹药店与按人头付费相衔接，开启了院内支付管理、院外支付管理，以及两者打通衔接的新局面。强化门诊统筹的医保报销政策之后，按人头付费为支付手段加码管理动作，维护基金及患者的合法权益。医保报销政策、支付方式管理运行，都是福利完善，也都是精算养成，都是管理式医疗的渐进式快发展。

这对于粗放型依赖医保发展的药店来说，可能是个巨大利空。

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作者 | 一轮

来源 | 第一药店财智