多纳贝迪安医疗质量模型

多纳贝迪安模型

1966年，美国密歇根大学公共卫生学院教授兼医生阿维迪斯·多纳贝迪安(Avedis Donabedian)发表了里程碑文章《评价医疗质量》(Evaluating the Quality of Medical Care)。在文中，他首次提出从结构(structure)、流程(process)、成果(outcome)三个方面来评价医疗质量，如下图：

三者的关系是：结构必须就位，流程才能完成，继而成果才能产出。打个比方：结构说的是“有枪有炮”，流程说的是“开枪开炮”，成果说的是“击死击伤”。

这种独特的纵向分析框架(按时间轴先后)，不仅揭示了医疗质量的因果链，还暗含了静态/动态、过程/结果、输入/处理/输出、事前/事中/事后等辩证关系，因此极具灵活性，可以被应用到医疗行业的大多数场景。很快，它成为一种经典的质量(绩效)评估模型，为我们进一步开发各种测量指标提供了逻辑基础。

结构

结构指的是向患者提供医疗服务所需要的条件和基础，涉及的是投入、建设和准备，比如：设施和设备、临床专家和管理干部、资金和信息平台、制度和文化。它既包括硬件，也包括软件；既包括资源(有什么)，也包括能力(会什么)。借助鱼骨图(一种根因分析工具)的说法，结构要素还可以进一步再细分为人(man)、物(metierial)和环境(milieu)三类，合称3M。

结构因素固然很重要，因为它提供了医疗服务的必要条件。可物极必反，不少医疗从业人员和患者却认为，崭新的楼宇设施和先进的仪器设备就等于高质量的医疗。这种逻辑严重错误！如果在流程上存在缺陷，即使技术最先进的医院也会发生重大的质量事故，

流程

流程指的是向患者提供医疗服务所要求的程序和步骤，也就是患者和医务人员之间的互动。流程指标通常是针对目标流程中的特定步骤开发的，用于检查该步骤的某些特征或该步骤的绩效表现(例如，成本、服务量、资源利用或满意度)。流程指标大体可以划分为财务、利用/使用(utilization)、合规、特定病种、满意度五个子类，并且很多都可以扩展至对整个流程的测量。

1.财务：当前医疗行业的一个重大挑战是费用，因此确定流程中每个步骤是否有效率就显得极为重要。财务指标可能是某个步骤获得的收入，但更多情况下，它关注的还是成本。这种将实际成本分配到每个流程步骤的方法被称为“作业成本法”(activity-based costing，简称ABC)，虽然实现起来并不容易，但被广泛应用于医疗行业的会计系统。

2.利用/使用：指的是流程中某个特定的步骤是否被执行，通常使用缺陷率(“未执行次数”除以“总次数”)来度量。“利用/使用指标”帮助质量改进团队发现流程中那些被医务人员忽略或绕过的步骤，无论是因为操作者缺乏知识、未能理解(流程)还是这样做务实可行。“利用/使用指标”既有直接反映流程质量的，比如手术部位标识执行率；也有反映流程效率的，比如精益管理中的很多指标。

3.合规：医疗行业有众多的监管机构。合规指标非常重要，它保证医院完成了各种政策法规所要求的必要步骤。很多时候，这些指标就是简单的“达标”和“未达标”。大名鼎鼎的JCI有很多类似指标。

4.具体病种：近年来发展最快的也许就是针对特定疾病的监测指标。它评估医务人员在治疗某个临床疾病上的表现，比如糖尿病视网膜病变筛查率。

5.患者满意度：或者说患者体验，这类指标的重要性已经越来越明显。值得骄傲的是，我们国家卫健委已经建成了全国范围的满意度调查平台，这可能是世界上最大规模的患者在线调查。全国各地每一位患者都可以通过其公众号“国家医管中心”，在线填写满意度问卷。这些数据会实时汇总到北京西直门(卫健委所在地)，成为很多卫生政策的重要参考和依据。

成果

成果指的是提供医疗服务所得到的净效应，包括身体功能的恢复、手术创伤的康复、并发症以及生存或死亡。与常常关注效率的流程指标不同，成果指标通常更关注流程的效果。

多年以来，医疗行业一直聚焦于建立坚实的结构，继而创建高效(率)的流程。在经历这个初创阶段之后，如何保证我们的结构和流程能够产出期待的成果已成为头等大事。大体来说，这个成果一分为二：商业成果和临床成果。

商业成果也叫经济成果，或者财务成果。在这类指标上，医疗行业与其它行业并无特殊之处，大量指标可以通用。

临床成果一般是基于具体的疾病。有效的临床成果指标必须考虑合并症(comorbidities)，借助一种叫做“风险调整”(risk adjustment)的统计方法。