股骨转子间骨折新综合分类法有效性验证

崔路宽1, 2，刘浩2, 3，王江静2, 4，范焕焕2, 5，王大鹏2, 3，王树辉2, 3，宋驰2, 3 

1. 河北省沧州中西医结合医院骨科院区骨与软组织肿瘤科（河北沧州  061000）

2. 河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室（河北沧州  061000）

3. 河北省沧州中西医结合医院骨科院区上肢创伤科（河北沧州  061000）

4. 河北省沧州中西医结合医院骨科院区关节二科（河北沧州  061000）

5. 河北省沧州中西医结合医院骨科院区足踝二科（河北沧州  061000）

基金项目：河北省卫生健康委科研基金项目（20200611）

通信作者：崔路宽

关键词：股骨转子间骨折；分型；有效性；一致性

引用本文： 崔路宽, 刘浩, 王江静, 等. 股骨转子间骨折新综合分类法有效性验证. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 417-422. doi: 10.7507/1002-1892.202211117 

摘要

目的

验证股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）新综合分类法的有效性。

方法

研究纳入616例ITF患者，男279例（45.29%），女337例（54.71%）；年龄23～100岁，平均72.5岁。由2名骨科住院医师（研究者Ⅰ、Ⅱ）及2名高年资骨科医师（研究者Ⅲ、Ⅳ）各自间隔1个月，分别采用1996/2007版国际内固定协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型、2018版AO/OTA分型及新综合分类法，按随机顺序对616例患者CT影像资料进行分型。采用Kappa一致性检验评估3种ITF分型方法在观察者内及观察者间一致性。 

结果

4名观察者两次评估3种分型方法的观察者间一致性分析结果示，3种分型方法均具有较强的观察者间一致性；其中，新综合分类法κ值高于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，且观察者的经验对分型结果有一定影响，低年资较高年资骨科医师观察者间一致性稍好。4名观察者对3种分型方法两次评估的观察者内一致性分析结果示，除观察者Ⅳ在2018版AO/OTA分型中一致性略高于新综合分类法外，其他3名观察者新综合分类法一致性更好。说明新综合分类法有较高可重复性，且高年资骨科医师观察者内一致性较低年资者更好。

结论

新综合分类法具有良好的观察者内及观察者间一致性，用其对ITF患者CT影像进行分型时具有较高的有效性；研究者的经验对3种分型方法结果有一定影响，经验丰富者其观察者内一致性更高。

正文

股骨转子间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）占低能量外伤致髋部骨折的50%，据预测至2050年世界范围内ITF年发病人数可达600万[1]，其中骨质疏松老年人群占比较高[2]。ITF理想的手术方式应具有操作时间较短、术后并发症发生率及死亡率较低、术后内固定稳定性较好等特点[3]。

决定手术方式的重要因素之一是对ITF准确分型。既往研究针对ITF提出的分型多达10余种，但各种分型方法都不尽完善。近来，张世民等[4]在深入回顾ITF分型发展史，并对国际内固定协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）各ITF分型版本进行深入分析的基础上，结合目前临床对ITF患者应用CT平扫及三维重建进行检查逐渐普及的现状，提出了一种“ITF新综合分类法”，包括A1～A4 4型，每型进一步分为4种亚型及更细的亚组，共22种类型。该分类法指标详细、分型具体，同时纳入了部分AO/OTA未能纳入的ITF类型，因此更加全面、细化、实用。但该方法提出时间较短，对其有效性的验证尚未见报道。由于该方法是在总结1996/2007版及2018版AO/OTA分型基础上提出的，因此本研究拟分析该ITF新综合分类法与1996/2007版及2018版AO/OTA分型对ITF患者CT影像分型的一致性，以明确ITF新综合分类法的有效性。

1、资料与方法

1.1研究对象

通过电子病历系统检索2021年10月1日—2022年9月30日于我院住院的ITF患者，排除病理性骨折、年龄<18岁骨骼未成熟、无CT影像资料等患者后，共616例ITF患者纳入研究。其中男279例（45.29%），女337例（54.71%）；年龄23～100岁，平均72.5岁。左侧315例（51.14%），右侧301例（48.86%）。

1.2研究方法

研究开始前，对4名不同经验的骨科医师（2名住院医师、1名副高级职称高年资医师及1名正高级职称高年资医师，分别记为观察者Ⅰ～Ⅳ）提供3种分型方法资料并进行分型训练。

由1名未参与分型的作者以Excel表格登记患者一般信息，由第一作者通过PACS系统调取经随机数字表编号并隐去患者信息的CT图像。分别由4名观察者按照1996/2007版AO/OTA分型、2018版AO/OTA分型及ITF新综合分类法的顺序进行分型，并由第一作者记录；给予观察者充足时间考虑，过程中可浏览CT二维平扫及三维重建图像。经初次评估后间隔1个月，4名观察者再次同上法进行分型，由另1名副高级职称骨科医师记录。

1.3统计学方法

将两次分型结果整合入Excel表格并导入SPSS22.0统计软件行Kappa一致性检验，计算κ值，以评估3种ITF分型方法在进行亚组分型时的观察者内及观察者间一致性。κ值取值0～1，当κ值<0.2时，一致性较差；0.2～0.4，一致性一般；0.4～0.6，具有中等程度一致性；0.6～0.8，具有较强一致性；0.8～1，具有非常强的一致性。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1观察者间一致性

4名观察者两次评估3种分型方法的观察者间一致性结果见表1、2。结果显示，3种分型方法均具有较强的观察者间一致性；其中，新综合分类法κ值高于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，且观察者的经验对分型结果有一定影响，低年资较高年资骨科医师观察者间一致性稍好。

2.2观察者内一致性

4名观察者对3种分型方法两次评估的观察者内一致性结果见表3。除观察者Ⅳ在2018版AO/OTA分型中一致性略高于新综合分类法外，其他3名观察者新综合分类法一致性更好。说明新综合分类法有较高可重复性，且高年资骨科医师的观察者内一致性较低年资者更好。

3、讨论

骨折的准确分型是骨折获得良好治疗的基础[5]。理想骨折分型方法应具有简便实用、易于掌握的特点，利于术者快速准确诊断、指导手术治疗并预测预后；同时应尽可能包含该骨折所有类型、具有较高的观察者内及观察者间一致性，以利于不同研究人员之间的交流和对治疗效果的评价[6-8]。

既往研究中有多种ITF分型方法，但由于ITF的复杂性，尚无一种可适用于ITF所有情况，各种分型方法各有优缺点。临床应用较早且较 广泛的Evans分型是根据ITF骨折线走行进行分型，简便实用，同时强调了内侧皮质支撑的重要性，对指导ITF的稳定复位、预测术后稳定性具有一定意义，但未考虑到大、小转子及外侧皮质支撑等。随后，Jensen对Evans分型进行了改良，将转子骨块及内、外侧皮质支撑纳入分型，形成了Evans- Jensen ITF分型系统，有研究认为该分型系统对术后稳定性的判断及预测骨折复位后移位情况可靠性最高[9]。

另一种常用的ITF分型方法为AO/OTA分型，该分型自提出以来经历了几次修订，基本上都延续了将ITF分为3个大类型、每个大类型再进一步分为3个亚型和继续细化为3个亚组的方法；经多年推广，该分型方法得到了广泛认同，但各研究对该分型在实际应用中的有效性观点并不一致[7，10-11]。随着ITF患者日渐增多及研究逐步深入，外侧壁完整性对ITF稳定性及预测预后效果的重要价值受到研究者的重视[12]。因此，2018年提出的新版AO/OTA分型纳入了Hsu等[13]提出的判断外侧壁完整性方法，将单纯大转子骨折归为A1.1型，将简单的合并小转子骨折的ITF归为A1.3型，从而弥补了1996/2007版分型对此型ITF不能归类的缺点。

虽然2018版AO/OTA分型结合新的研究成果对1996/2007年版进行了改进，力求包罗所有ITF类型，但也正是由于其包含亚组过多，导致该分型在使用者间及使用者内部的一致性不理想。多项研究结果认为，在使用2018版AO/OTA分型的3个大类方法时其有效性及一致性较高，而当进一步分为亚型和亚组时，其有效性降低。如Busato等[14]对100例髋部骨折X线片采用2018版AO/OTA分型进行分型，结果显示研究人员在使用大型和亚型分型时其观察者间一致性较高，使用亚组时有效性明显降低。Klaber等[7]通过对68例ITF患者1996/2007版及2018版AO/OTA分型结果进行比较发现，虽然2018版分型的观察者间一致性较1996/2007版分型更好，但也不高。因此，作者只推荐在将ITF分为稳定（即2018版AO/OTA 分型中的A1.1、A1.2、A1.3及A2.1型）与不稳定（其他亚型）两型时使用2018版分型，而在不同学者间交流方面，2018版AO/OTA分型没有足够可信度。Yıldırım等[15]通过评估60例ITF患者X线片后发现，在Evans、Evans/Jensen、Boyd-Griffin、AO/OTA及Tronzo 5种分型方法中，观察者内及观察者间一致性最高的是AO/OTA分为3型的方法，而一致性最差的是其亚型分型；但采用X线片进行分型存在不足，如患者因疼痛不能获得理想正侧位X线片，可能影响医师对骨折类型的判定，而且X线片可能遗漏隐匿性或无移位ITF。

此外，2018版AO/OTA分型也未考虑对术后头颈部骨折块起重要支撑作用的股骨转子部前内下角处的骨皮质情况，而该部位是手术重建转子部稳定性的关键结构。而且对小转子连于头颈部的两部分骨折，1996/2007版AO/OTA分型将其归为A1.3型，而不同使用者在采用2018版AO/OTA分型时可能将其归于A1.2或A1.3型，因此在进行交流时可能造成评价不准确。同时，2018版分型方法在A2.1亚型上存在空缺，CT检查尤其是三维CT在ITF患者中应用的普及，使得对骨折分型有了更高要求。三维CT可较二维X线片更清晰显示骨折情况，明显提高ITF等复杂骨折的诊断准确率。因此，张世民等[4]在对ITF分型发展史进行回顾，并对AO/OTA各版本优缺点进行总结的基础上，根据550例ITF患者三维CT资料总结出了一种新综合分类法。该方法首先依据骨折线走行及骨折块数量、小转子及外侧壁骨块情况、前内下角部骨质粉碎情况等将ITF分为A1～A4 4个大型，每一型内再依据大小转子骨折情况、后壁冠状面骨块情况等进一步分为4个亚型，部分亚型再根据移位情况、小转子连接等细分为不同亚组；同时针对不同类型的ITF列出了可供选择的治疗方法。作者认为此ITF新综合分类法更加细致地描绘了ITF骨折的形态特征，同时纳入了更多罕见和复杂的骨折类型，可为使用者提供更多亚型选择。

我们的研究结果显示，该ITF新综合分类法按亚型分类具有较高一致性，优于1996/2007版及2018版AO/OTA分型，可适用于不同经验的医师对ITF进行分型，但其也存在少许不足之处。例如我们在研究过程中发现有少部分患者为股骨大转子移位骨折，同时转子间无移位或合并不完全骨折（图1）。将此类患者如归为A1.1型不合适，术者按此分型治疗时可能误认为是单纯大转子骨折而行简单的大转子固定术，忽略了容易出现移位等后果的转子间部骨折；如按严重程度宜归为A1.2亚型中的隐匿性（A1.2.1型）或无移位型（A1.2.2型），但又同时合并对髓内钉入钉点可能产生影响的大转子骨折，如行髓外固定转子间骨折还应同时考虑大转子骨折固定方式；而看似更符合的A1.4亚型分型的依据是“二部分移位+后侧冠状面骨折”，理论上不能归为此型。因此，我们建议可否在该新综合分类法中增加A1.2.3型，即合并大转子骨折的隐匿或无移位型ITF。这虽然对指导内植物方式的选择不会造成较大影响，但可提高不同学者间交流的准确性。

图 1     患者，男，63岁，转子间无移位骨折合并大转子移位骨折术前三维CT

a. 前面观示左侧股骨转子间骨折无移位（箭头）；

b、c.后面及侧面观示大转子骨折并轻度移位（箭头）

由于AO/OTA分型方法使用较广泛、认可度较高[16]，且此新综合分类法亦借鉴了AO/OTA分型系统，我们仅将该新方法与1996/2007版及2018版AO/OTA两种分型方法进行了比较，而未对以X线片为基础的Evans、Evans/Jensen分型及其他普及程度不高的分型方法，如Kyle分型[17]、Shoda分型[18]、Kijima分型[19]等进行比较。在未来研究中，我们拟进一步扩大样本量，同时纳入其他分型系统进行比较，以更准确地评估新综合分类法的有效性。此外，本研究也未对不同类型骨折的手术方式选择、患者失血情况[20]及预后等进行对比。需在后续研究中纳入上述因素，以进一步明确该新综合分类法对ITF治疗的指导意义。

综上述，ITF新综合分类法具有较高的观察者内和观察者间一致性，是一种较为详实的ITF分型方法，具有较高可信度，且使用者的经验对一致性具有一定影响。

参考文献：略 

CJRRS

中国修复重建

外科杂志

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。