有创机械通气进展

全世界重症病房 (ICU) 每年为多达 2000 万患者提供机械通气。尽管有肺保护性机械通气策略，但机械通气患者的死亡率仍然很高，尤其是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者。目前的肺保护性机械通气策略包括 4-6 ml/kg 预测体重 (PBW) 的低潮气量 (TV) 通气、可能使用较高的呼气末正压 (PEEP) 而无需常规逐步复张操作的中度-至重度 ARDS、早期俯卧位、体外生命支持 (ECLS) 的使用，以及自主呼吸试验的实践。本文概述机械通气的最新进展，并讨论经过进一步研究后改变未来实践创新概念。  

急性呼吸窘迫综合征  

大多数关于通气策略的证据都是基于对 ARDS 患者的研究。ARDS 是一种综合征，其特征是在胸部 X 线双侧混浊情况下急性发作低氧性呼吸衰竭，不能用心源性肺水肿来解释。值得注意的是，生存主要取决于肺损伤程度，而不是是否达到 ARDS标准。此外，目前的 ARDS 定义无法涵盖该综合征的危险因素、生理特征和生物学方面的相当大异质性，因此难以确定有效的治疗策略。PRoVENT-COVID 研究小组已将单一肺损伤原因可能出现的不同表型带到最前沿。精准医学的进步可能使我们能够更好地识别具有与特定疗法反应相关的独特临床和分子表型的患者亚群。  

肺保护性机械通气  

为了进一步降低呼吸机引起的肺损伤的风险，REST 试验测量将潮气量降低到 6 mL/kg PBW 以下对中度至重度低氧性呼吸衰竭患者的影响，通过体外二氧化碳去除 (ECCO2R )。该研究因无效和可行性而提前停止。干预组不用呼吸机的天数少了两天，严重不良事件发生频率更高，包括颅内出血和出血。然而，许多问题仍然存在，因为使用了低效率ECCO2R 设备，ECCO2的经验R 或体外膜肺氧合 (ECMO) 因中心而异，研究了一组异质性患者，潮气量和驱动压力的组间差异相对较小。在应用于日常临床常规之前，需要进一步研究以确定超低潮气量通气的影响，针对过度膨胀损伤风险较高的患者亚组，并使用效率更高的 ECCO2 R设备。此外，在对以 ARDS 网络 ARMA 试验为主的五项随机试验的汇总数据的重新分析中，Goligher及其同事证明，潮气量限制对死亡率的影响因基线弹性而有很大差异，弹性较低时没有影响。因此，驱动压——一种结合潮气量和弹性的指标——可能是肺保护性通气更有希望的目标变量，因为潮气量是根据肺伸展和扩张的能力来测量的。机械通气期间的最佳 PEEP 滴定可以影响局部跨肺压，从而降低呼吸机相关肺损伤的风险。然而，仍然需要充分了解如何根据患者相关结果选择最佳 PEEP。肺复张与充气 (R/I) 比率是比较当 PEEP 从较高水平释放到较低水平时肺顺应性的比率，从而允许人们检测可能对肺泡复张有反应的表型。该比率很容易测量，但不同呼吸机的测量值之间存在一些不精确。根据食管压力 (Pes) 测量值，之前已在 EPVent-2 试验中过研究。与根据经验设置PEEP 和 FiO2水平相比，死亡率或无机械通气天数没有差异。对 EPVent-2 试验的事后分析显示，根据多器官功能障碍的严重程度和 APACHE-II 评分较低的患者的潜在死亡率益处，治疗效果不同。针对多器官功能障碍进行调整后，Pes引导 PEEP 滴定以实现接近 0cmH2O 的跨肺压与更高的存活率相关。 尽管超肺保护性通气、检测肺复张反应性的 R/I比率或食管压力的 PEEP 滴定等概念很有前途，并且基于合理的生理推理，但它们疗效需要在大量患者研究中进一步检验。大多数通气策略旨在保护肺部免受额外伤害，而机械通气对心血管系统的影响往往被忽视。大约 21% 的ARDS患者有右心室功能障碍的迹象，这与死亡率增加有关。因此，需要前瞻性研究来研究心肺相互作用和右心功能改变如何改变呼吸衰竭患者通气策略的有效性，以及在开始静脉静脉通气的决策过程中是否应考虑右心功能障碍的存在ECMO支持。  

机械通气期间的支持治疗  

支持治疗在机械通气期间起着举足轻重的作用。通气患者经常出现疼痛、烦躁和精神错乱，这可能导致呼吸机不同步和高呼吸动力和努力，从而导致患者自伤肺部损伤。已提议将 ARDS 患者的镇静集束更新为 ABCDEF-R，其中“R”代表呼吸驱动控制。所提出的方法首先尝试通过 PEEP 滴定或不同通气模式和轻度镇静来调节呼吸驱动力和努力，然后在分层方法中增加镇静和使用神经肌肉阻滞。这种策略可能会减少深度镇静的使用，但尚未在与患者相关的结果方面进行研究。此外，镇静深度与呼吸驱动力和呼吸努力之间的相关性很差，如气道阻塞压力 ( P 0.1) 和呼气阻塞压力 (Pocc) 所测量。Dianti及其同事测试限制中度至重度 ARDS 患者肺部和膈肌损伤的策略可行性。他们观察到呼吸努力广泛变化，从呼吸暂停到过度努力，具体取决于镇静水平。值得注意的是，如果没有部分神经肌肉阻滞或静脉-静脉 ECMO 支持，建议的肺和膈肌保护目标很少能实现。已经进行了进一步研究，以研究如何影响机械通气期间的膈肌功能障碍。在一项针对两次脱机尝试失败患者的小型研究中，临时经静脉膈神经刺激并未增加成功脱机的比例。然而，研究人员观察到患者最大吸气压力和隔膜增厚分数增加，这表明该干预措施未来在治疗更具挑战性脱机失败病例中发挥作用。  

核心信息  

如图 1中总结的那样，有创机械通气最新进展特点是人们越来越意识到 ARDS 是一种高度异质性综合征，改善临床结果的干预措施需要针对具有不同临床和分子表型的特定患者亚组调整。上述许多概念都非常具有创新性，并具有坚实的生理学原理，但尚未在大型临床研究中测试。因此，正在进行的研究工作将继续研究能够在患者从基础疾病中恢复期间提供最佳支持的治疗策略，同时降低与机械通气相关的额外伤害的风险。  

Intensive Care Med  https://doi.org/10.1007/s00134-023-07079-8