【爱儿小醉】新生儿出生后第一周的血压随年龄变化——参考值和模型

上海市儿童医院‍‍

摘要  

背景：测量动脉压对于监测新生儿的生命体征很重要，已知的参考值与孕周和年龄有关。目前新生儿平均动脉压的参考范围来源于测量小样本的无创和有创血压的混合数据。该研究旨在为其他健康的早产儿和足月新生儿定义出生后第一周的无创平均压、收缩压和舒张压的参考值，这些参考值由孕周和年龄决定。  

方法：在荷兰的一家三级儿科医院新生儿重症监护室（NICU）的回顾性队列研究中，纳入了2016年至2018年期间入住NICU的新生儿无创血压，并排除有严重合并症的新生儿（大的心脏畸形、脑内血和气管插管>6小时）。我们使用量化回归法定义了中位数（P50）、-2倍标注差（SD）（P0.23）、-1SD（P16）、+1SD（P84）、+2SD（P97.7），百分比线上提供（http://bloodpressure-neonate.com/）。  

结果：共有607名新生儿，5885次测量，符合纳入标准。极度早产儿平均压（P50）在出生后的第一天快速增加，并在一周内逐渐增加，生后24小时平均压从27mmHg增加到49mmHg，孕41周生的新生儿血压从49mmHg增加到61mmHg。  

结论：不同阶段新生儿的血压参考值为健康和患儿在麻醉和镇静期间的临床决策提供了指导。  

关键词：动脉压；血流动力学；新生儿重症监护；儿科麻醉；早产；参考值  

动脉压是监测早产儿和足月儿心血管功能的一个重要参数。低血压和高血压有脑缺血或脑出血的风险，与预后不良有关。在NICU中新生儿高血压和低血压的参考范围有很大差异。文献表明其主要原因是统计样本有限，样本数据没有区分有创血压和无创血压，而且没有考虑孕周、体重、药物和孕母对血压的影响。依据共识，镇静状态和麻醉期间新生儿的最低平均压相当于孕周。本团队之前已经定义了0至18岁麻醉期间患儿的血压，但这些参考值不适用于新生儿。因此进行了该研究，旨在为NICU的新生儿在出生后第一周内的无创血压、收缩压、舒张压的参考值提供指导。  

方法

回顾性分析NICU中相对健康的早产儿和足月儿在出生后第一周内的无创血压，招募2016年1月1日至2018年1月1日入住该儿童专科医院NICU的新生儿，并取得医院伦理委员会的批准（MEC-2017-1114），基于属于观察下研究，放弃了父母知情同意权。患儿信息资料如胎龄、出生日期及时间、性别、体重，以及强心药、镇静药和气管插管等从医院电子病例系统获取。  

新生儿初始血压有关的孕母因素包括糖尿病、高血压、先兆子痫和围产期抗生素的使用，出生相关的因素包括分娩方式、是否使用吸引装置、助产钳等，生后1分钟、5分钟、10分钟的APGAR评分，脐带动脉血PH和碱剩余。2017年11月当地政府规定，孕35周以后出生的新生儿脐带延迟夹闭3分钟，否则延迟夹闭1分钟。孕26周之前出生的早产儿均需动脉置管监测血压及血样采集，孕26周后出生的早产儿由主管医生决定是否动脉置管。  

纳入标准是不需要持续镇静的以及出生后第一周血流动力学稳定的生命体征数据完整的新生儿。26周前出生的早产儿常规行动脉置管，同时也可以无创血压监测，不排除。排除标准是：生后8天内需要强心药支持的休克、大的心血管畸形、存在或者高度怀疑遗传性疾病、脑出血PB分级≥II级、NEC≥II级、心律失常、窒息和孕母药物滥用、持续性肺动脉高压以及生后9天内手术或死亡的病例。气管插管给予肺泡表面活性物质的时间不统计在内。  

当地政策规定新生儿出生后24小时内每2小时测量一次血压，24小时后每天测量一次。无创血压由监护仪器采集，并保存于工作日志。由软件提取并筛选出生后第一周的无创血压数据。采用中值滤波法统计血压数据，减少偏倚。 

结果

2年期间招募了1215名新生儿，其中141名患儿数据不全，467名符合排除标准，剩下607名新生儿，在孕24-41周分娩（研究分组和数据采集流程图见图一）。其中159名新生儿有175h气管插管时间剔除，最后剩余5885h血压数据进行分析（见图二）。  

孕周、日龄和血压之间的相互关系见三维图像（图三）。24周分娩的早产儿出生时平均压是23mmHg升至生后一周的35mmHg，而41周分娩的新生儿从46mmHg生至68mmHg。24周分娩早产儿的生后即刻平均压范围P02.3~P97.7为16~34mmHg，41周分娩的新生儿生后7天的平均压范围56~74mmHg（图四）。  

孕24~32周分娩的低龄早产儿生后第一天的平均压和舒张压快速上升，随后缓慢上升。这种现象在更低龄的早产儿中更明显。在所有新生儿中舒张压在生后数小时快速上升，孕24~33周分娩的早产儿收缩压在生后48小时缓慢上升，在大胎龄儿中几乎呈线性上升（表四）。

讨论  

该研究详细描述了24~41周出生的新生儿在生后第一周的无创血压的参考范围，但此样本数据仅代表NICU中低危患儿的状态，不能应用于危重患儿。不同孕周出生的新生儿在清醒状态的血压参考范围为麻醉期间和入住NICU患儿的血压提供参考。有研究发表了类似血压参考范围，但此类研究样本数量有限且血压测量方式不一致，也没有转换为图表，因此对早产儿的应用价值有限。在临床实际工作中，麻醉医师根据经验采用最低平均压相当于孕周估算可接受血压范围，在该研究的模型中，新生儿出生后24小时的最低平均压与孕周具有一致性；如孕24周出生的早产儿生后24小时的最低平均压（P02.3）为23mmHg、孕30周出生时为32mmHg、孕36周出生时为37mmHg。然而这种线性法则不能精确估算血压，没有考虑新生儿出生后血压的波动情况，如孕32周和40周出生的新生儿在生后4-7天平均压被低估5-10mmHg。这表明新生儿在出生后第一天若需要血压支持时应谨慎对待，在生后第7天若需要血压支持则更积极处理。  

该研究模型显示低孕周出生的早产儿在生后第一天平均压和舒张压快速升高，收缩压升高相对缓慢。研究对超早产儿生后血压波动情况并不统一；有些研究认为新生儿在生后的前3小时血压下降，随后上升，而另一些研究则认为在生后的最初几小时血压呈上升趋势。这种差异可能时起某些患儿接受的强心药支持、或者测量方式及参考模型不统一等待。该研究的结果与以前的结果一致，新生儿在生后血压快速上升，表明更能适宜宫外生活。  

无创血压是采用最常见的袖带法测量或者示波法测量。平均压低于30mmHg时有创血压更准确，但需要动脉置管，对于非危重患儿需要避免，因为可能带来严重并发症。研究表明无论孕周及出生体重，有创血压和无创血压的数值基本一致，该研究在健康新生儿中优先在采用无创血压测量方式。新生儿血压大部分取决于孕周及其他因素如性别、出生体重、种族背景、脐带夹闭时间和孕母等因素。该研究是回顾性研究，数据不完善而没有考虑孕母等其他因素。脐带延迟夹闭1分钟，可以向胎儿输送80ml血液，延迟夹闭3分钟可以输送100ml血液，充盈心脏进而升高血压。  

该研究的局限性包括袖带法测量需要的敏感性、袖带的大小及测量位置，在临床中是根据操作手册选择袖带大小和测量位置，但没有记录在系统内，因此无法进行统计分析。在未来的研究中，可以开展大样本的前瞻性的多中心研究，统计潜在的可能影响因素，采用经过培训的员工高度标注化测量血压，并延长观察时间而获得更大的临床价值。

“爱儿小醉”点评

该研究显示早产儿（孕24-32周）出生后第一天的平均压和舒张压快速上升，随后缓慢上升；低孕周（孕24-33周）出生的早产儿收缩压在生后48小时缓慢上升，近足月胎龄儿呈线性上升。

图一：数据收集流程图

图二：不同孕周出生新生儿的数量和血压测量次数

图三：孕周、和出生后日龄及平均压的相互关系

图四：不同孕周出生的新生儿在生后7天的无创血压趋势（收缩压：a、平均压：b、舒张压：c，-2SD（P2.3）蓝色虚线、-1SD（P16）紫色虚线、0SD（P50）黑色实线、+1SD（P84）紫色虚线、+2SD（P97.7）蓝色虚线）

编译：余胜华   审校：童易如    

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