基金监管宣传月丨打击欺诈骗取医保基金行为知识问答

4月是全省医保基金监管宣传月，今年基金监管宣传月的主题是“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’” 

为了让群众更好地了解医保基金监管政策共同维护好医保基金安全，我们梳理了基金监管的相关政策和常见问题。  

一、为什么要打击欺诈骗保行为？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，必须坚决予以打击。

二、医保经办机构及其工作人员

哪些行为属于欺诈骗保？

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。

三、定点医药机构哪些行为属于

欺诈骗保？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

四、参保人员哪些行为属于

欺诈骗保？

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

五、欺诈骗保行为将会受到什么处罚？

1.参保人员欺诈骗保可能会被暂停医疗费用联网结算或处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

2.定点医药机构欺诈骗保将面临这些处罚：解除定点服务协议、吊销执业资格、暂停医疗保障基金使用的医药服务、处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款或骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

3.医保经办机构及其工作人员欺诈骗保将对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

此外，构成犯罪的，将会被追究刑事责任。

六、如何举报欺诈骗保？

可以通过以下三种方式进行举报：

1.写信。将举报信及相关书面材料邮寄至福建省医疗保障局或各地医保局。

2.通过福建省医疗保障局网站“局长信箱”栏目在线提交。

3.电话。可以拨打福建省医疗保障局举报投诉电话（0591-88612393）或各地举报投诉电话。

省本级：0591-88612393

福州：0591-88609619

厦门：0592-2859764 (思明区)

厦门：0592-2859764 (海沧区)

厦门：0592-2859764 (集美区)

厦门：0592-2858965 (湖里区)

厦门：0592-2858965 (同安区)

厦门：0592-2858965 (翔安区)

宁德：0593-2880387

莆田：0594-2308088

莆田：0594-12345转2

泉州：0595-22860000

漳州：0596-2923055

漳州：0596-2031167

龙岩：0597-3085108

龙岩：0597-3303029

三明：0598-8223123

三明：0598-8246493

南平：0599-8850002

平潭：0591-12345转医保

基金安全，事关你我，人人有责。

若您在生活中发现欺诈骗保行为，可以向医保部门进行举报，让我们共同守好医保基金！

来源：福建医疗保障

编辑：杨小懒

审核：黄美辉、朱晓洁