学习PDCA循环助力医院等级评审

PDCA的循环递进，体现了质量管理中计划制定、组织实施、自我评价并不断改进的过程，从而实现医疗质量和安全的持续改进、持续发展，也体现了关注基础管理、引导科学管理、注重管理实效的监管思路。---张宗久

清华大学医院管理研究院常务副院长（原国家卫生健康委医政医管局局长）

01为什么要学习PDCA

第一，2016国家卫计委令第10号令《医疗质量管理办法》明确要求：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第二，2020年国家卫生健康委对延续9年的2011版医院评审标准进行大修，2022年又再次修订。2011版医院评审标准偏‘主观定性’，现在的医院等级评审更强调‘用数据说话’，以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，旨在引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为。等级评审常态化、标准化、数字化管理是大势所趋。现在其核心要义就是促进医院规范化、精细化管理。

第三，国内外医院管理实践经验表明，科学有效的管理工具和管理思想是提高医疗质量管理水平的重要方法。质量环（PDCA循环）是作为医疗质量管理的有力抓手之一，已经被国内外实践证明科学有效。其既是基于科学认识论形成的一种管理理论，也是一种解决问题的科学方法，而其方法学本质是“以问题为导向”，不断发现问题、研究问题、解决问题。

02什么是PDCA

PDCA循环又称为质量环、戴明环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理学家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出来，运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序，全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）

PDCA 循环（戴明环）是现代企业质量管理工具 ，同时也被作为医院医疗质量管理工具推荐使用。通过质量管理方法的创新，使医院医疗质量管理得以持续改进，同时对质量管理的效果进行评价，这在医院的发展起到至关重要的促进作用。

为什么PDCA 循环可以用于医疗质量管理，是因为PDCA 循环可以反映质量活动的基本规律，具有独特的科学管理内涵。通过调研、发现、分析主要问题和原因，制定计划和实施方案，严格执行计划落实，加强监督管理和效果评价、促进持续改进。PDCA 循环全面质量管理过程管理的方法，它贯穿于质量管理的全过程。PDCA 中 P 表示计划，D 表示执行，C 表示检查，A 表示处理。这四个阶段环环相扣，周而复始地运转。通过发现问题、分析问题、解决问题、固化，形成科学的闭环管理。将 PDCA 循环运用于医疗质量管理，让医疗质量管理更加标准化、具体化和原则化，有效提高医疗质量的管理水平。

第一阶段（P): 计划阶段

计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施。

计划阶段包括以下四个步骤：

第一步，分析现状，找出存在的质量问题。

第二步，分析原因和影响因素。针对找出的质量问题，分析产生的原因和影响因素。

第三步，找出主要的影响因素。

第四步，制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果。在进行这一步时，要反复考虑并明确回答以下问题：

1)为什么要制定这些措施(Why)?

2)制定这些措施要达到什么目的(What)?

3)这些措施在何处即流程的哪个阶段、哪个环节或在哪个部门执行(Where)?

4)什么时候执行(When)?

5)由谁负责执行(Who)?

6)用什么方法完成(How)?

以上六个问题，归纳起来就是原因、目的、地点、时间、执行人和方法，亦称5W1H问题。

第二阶段（D）: 执行阶段

第五步，执行制定的改善措施计划。

第三阶段（C）: 检查阶段

第六步，检查计划的执行效果。对每一天改善措施进行效果确认、检查，对比改善前后对数据、效果。若改善措施没有效果，则需要返回到第一阶段，继续分析问题的真因；若改善措施效果显著，则进入下处理阶段。

第四阶段（A）: 处理阶段

第七步，总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文进行固化、标准化。。

第八步，提出尚未解决的问题。通过检查，对效果还不显著，或者效果还不符合要求的一些措施，以及没有得到解决的质量问题，不要回避，应本着实事求是的精神，把其列为遗留问题，反映到下一个循环中去。

03医院等级评审PDCA运用案例

一、医院评审核心理念——PDCA改进

二、如何运用PDCA持续改进

可通过对条款进行总结来展示成效，体现持续改进

1.医院等级评审PDCA运用整体思路：

①医院/科室完善了XXX制度（需要修订制度）

②针对XXX制度，科室进行培训、考核，并在工作中落实（要有过程记录）

③科室通过查检来验证制度是否落实到位（要有现总结分析）

④用数据、案例或新制度、规范、流程、举措等来展示成效（改善前后的效果及数据变化，运用管理工具持续改进）

2.用数据体现：数据变化运用趋势图、柱状图等图表

1、正性质量指标（如出院患者微创手术占比）

2、查检系统条款对应项目的合格率（如制度重要节点落实的查检情况）

……

3.用案例体现：要运用QCC、PDCA、RCA等管理工具

1、科室管理中存在较突出的问题

2、不良事件

3、负性质量指标

4、查检中持续存在的不合格项目

……

从2011年版三级综合医院评审标准，到2016国家卫计委令第10号令《医疗质量管理办法》，再到2020版医院评审标准都明确要求运用PDCA工具，虽然PDCA已经在医院推广十多年了，但根据笔者近几年辅导的医院来看，很多综合实力不错的三甲医院PDCA工具运用还很薄弱，2022版医院评审标准要求大部分条款要有案例或数据体现改善效果（体现运用PDCA、QCC、RCA等工具），更加暴露了医院科学管理工具运用的匮乏、薄弱。举一个搞笑的案例，去年XX市三甲医院进行三甲复评，因为医院前两年只有护理部推行了品管圈（QCC），护理部代表医院参加2021年省、全国医院品管圈大赛，并分别获得了一等奖、二等奖，该获奖案例被医院其他科室“疯狂的借去学习”，应对科室的三甲复评。所以PDCA、QCC、RCA等管理工具应用、推广任重道远，这也是笔者写文传播、推广管理工具的初衷，希望通过文字传播能帮到更多需要的人。最后，用浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安如何看待PDCA来结尾。

“医院旗帜鲜明地开展PDCA循环，最直观地效果自然是消除了千百个以前熟视无睹但紧联患者体验和安全的缺陷，但我同时觉得，更大的收获在于PDCA“周而复始持续质量改进”的理念点燃了全员“追求卓越”的思维，从内心深处意识到质量改进没有最好，只有更好，并持续为此献智献行。”---王建安

浙江大学医学院附属第二医院党委书记

（田高峰：深圳市华明畅管理咨询有限公司）