区域麻醉的预后

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区域麻醉的预后

病例形式：阶段病例分析

患者，男，68岁，因一大小约6.5cm无症状的腹主动脉瘤拟择期行修补术。3年前患者因心肌梗死行冠状动脉左前降支和左回旋支支架置入术，目前无心绞痛症状复发。吸烟史每年50包，于病发心肌梗死后已戒除。患者恢复日常活动，控制体重，并且可以不费力地爬两层楼梯。无药物过敏史，药物治疗如下：阿司匹林，75mg/d；阿伐他汀，10mg/d；阿替洛尔，25mg，2次/日；依那普利，5mg/d。

患者在10年前曾在全身麻醉下行腹股沟疝修补术，麻醉过程平稳。

体检生命体征如下：体温，36.5℃；血压，125/90mmHg；心率，50次/分；呼吸频率，16次/分。体重指数28kg/m2。心肺检查无异常。气道检查Mallampati分级I级，张口度正常，甲颏间距为4指。心电图示窦性心律，正常PR间期和QRS间期，左室肥大高电压（见图37. 1）。心脏彩超提示左心室肥大，瓣膜形态结构正常，轻度二尖瓣反流，功能正常，射血分数 58%。

回顾患者血液检查结果（表37. 1），提示肾脏功能损害，遂停止血管紧张素转化酶抑制剂的治疗。

图37.1 心电图提示左室肥大SV3+RaVL>28mm（Cornell Criteria [Casale PN，et al. Circulation 1987；75：565-572]）。此外，注意左室应变图形，表现为V3 ~V6导联T波倒置.

如何将该患者的术前生理状态调整至最佳？

根据美国心脏病学会2007年所修订的关于行非心脏手术患者的术前评估指南，该患者将被归为高危组，该组心脏猝死或非致命性心肌梗死发生率超过5%。关于降低已知有冠状动脉疾病患者的风险，该指南包含以下四个问题：

1. 患者的心肌在多大程度上处于危险境地？

2. 心肌缺血的阈值，即多大程度的应激会引起心肌缺血？

3. 患者的心室功能如何？

4. 患者的治疗方案是否最佳？

表37.1 术前血液检查结果

为解决以上问题，患者的病史可以提供大量重要信息：①无心肌缺血症状；②运动耐力好；③窦性心律，心室功能正常；④正在接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂及他汀类药物治疗；⑤心率和血压均控制良好。患者曾行冠状动脉前降支支架置入术，受这部分冠状动脉供给的心肌可能存在支架阻塞的风险。然而，美国心脏病学会指出：“由于冠状动脉在行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）8~12个月后发生再次狭窄的可能性很低，有理由认为对围手术期的意外缺血并发症有持续的保护作用。”诱发该患者心肌缺血的应激水平仍不明确。

因此，有必要考虑是否改变药物治疗及行进一步心血管评估。持续使用阿司匹林进行抗血小板治疗可能引起额外的出血，但在这种状况下终止抗血小板治疗会出现后期支架狭窄现象。β受体阻滞剂应在围手术期继续使用，患者的心率控制于65次/分以下。有报道指出继续他汀类药物治疗对预后有利，终止长期的他汀类药物治疗则会恶化围手术期的心脏预后。该患者血管紧张素转化酶抑制剂治疗因为肾功能损害而终止。最后，Polldermans等人报道不必对使用β受体阻滞剂治疗和心率控制良好的患者行更进一步的检查，且会延误手术。总而言之，可获得最佳的证据支持该患者继续使用阿司匹林、阿替洛尔和阿托伐他汀，因此可以在不需要进一步心脏评估的情况下进行手术。

该患者行主动脉瘤修补术的最佳麻醉方案是什么？

本例患者手术期间的管理需要考虑诸多方面，包括合适的监测，麻醉技术的选择，输液量，冠状血管扩张药，心率的调整，以及镇痛技术，仅举以上为例。对于术中和术后的镇痛需要特别的注意。

这名患者的麻醉方法包括以下几个方面：

● 行心血管参数有创监测。

● 全身麻醉，但不使用N2O,气管内插管并行正压通气。

● 在T8水平放置硬膜外导管用于术中和术后镇痛，复合应用局麻药（布比卡因）和强效阿片类药物（芬太尼）。

● 术后转入高依赖病房（High-dependency unit,HDU）或ICU治疗。

该麻醉方案的合理性如何？

监测 常规行心电图、SPO2及无创血压等无创性监测。行心电图V5及V4导联监测并使用ST段监测将利于发现术中和术后心肌缺血和心肌梗死。发现术中冠状动脉缺血利于早期使用冠状动脉扩张药（硝酸盐）。然而，常规使用ST段监测或硝酸盐治疗与这组患者心脏预后的改善无关。硝酸盐将改善术中大动脉阻断后的心脏后负荷和血压控制。

有创血压监测广泛用于大血管手术，其便于监测每搏血压的变化，因此在必要时可迅速行干预治疗。同时建议该患者有必要使用中心静脉导管，有利于应用血管活性药物和监测中心静脉压的变化趋势。肺动脉导管并不作为常规推荐，而且可能导致并发症。

麻醉技术  对于直视下的动脉瘤修补术，目前麻醉方法更倾向于全身麻醉。没有数据表明某种特定的麻醉技术或药物的优越性。联合应用肌松药和多种镇痛药的复合麻醉是值得提倡的。维持正常的心血管参数是相当重要的,尤其是心率和血压。用β受体阻滞剂调整心率在65次/分或以下已经被证实可以减少术后进一步发生心血管并发症的可能性。

由于多种原因，该病例应该避免使用电N2O。Myles等人报道使用N2O麻醉会增加开腹手术患者并发症的发病率。例如术后谵妄及恶心呕吐等并发症在使用N2O后会显著增加。N2O也可能引起肠腔气体扩张,从而增加外科医生进入腹膜后腔的难度。

镇痛  有效的镇痛是复合麻醉中一个重要的部分。镇痛已被认为是患者人身的基本权利之一。疼痛将会对预后产生负面影响。不良的术后镇痛与气道感染和心肌缺血的发生率增高、住院时间延长、非预期性住院以及阿片类药物镇痛的使用增加密切相关，而其也会增加相关费用。

在生理学方面，疼痛会导致神经内分泌反应的改变，即所谓手术应激反应。手术应激导致交感神经兴奋性增加，这将会增加心率、心肌收缩力和外周血管阻力，减少心肌供氧而引起急性缺血。

硬膜外镇痛效果优于传统的阿片类全身镇痛方法。硬膜外镇痛减轻手术应激反应和由此而产生的交感神经刺激，从而起到心脏保护作用。并可减少外周血管扩张药物的使用，改善心肌血流和避免心肌缺血。与手术切皮部位最接近的相对应神经支配节段放置硬膜外导管将会增加镇痛效果的稳定性和可预见性。推荐对重大腹部手术行胸段硬膜外导管置入。

总而言之，平衡麻醉联合有效的硬膜外镇痛将显著地改善患者预后。

以14G静脉套管针在患者右前臂穿刺，于45分钟内输注1LHartmann溶液。在全身麻醉诱导前，在T8水平放置硬膜外导管。未见血液及脑脊液流出，注入2ml 0.25%布比卡因试验量，该剂量在10分钟内未产生全脊麻等征象。然后建立有创动脉血压监测。

全身麻醉诱导采用芬太尼（2ug/kg）、丙泊酚（1.5mg/kg）和维库溴铵（0.1mg/kg）。患者用ID8.5mm气管导管插管，并用混合50%氧气的空气进行通气。麻醉维持采用七氟烷并根据效果进行调整。血流动力学参数（心率和血压）变化控制在初始值的10%以内。在麻醉诱导后建立中心静脉通路。在此阶段硬膜外导管追加注入10ml 0.25%布比卡因。

包括40分钟主动脉阻断在内，整个手术期间患者很平稳。在主动脉阻断期间使用硝酸甘油来控制患者血压，而在主动脉开放后则使用去氧肾上腺素100ug来控制血压。总失血量约750ml，在手术结束时测血红蛋白为112g/L。未给予血液制品输注。手术期间镇痛采用0.1%布比卡因联合2ug/ml芬太尼以8ml/h的速度硬膜外输注。静脉给予对乙酰氨基酚2g。手术结束后立刻停止七氟烷吸入，给予新斯的明和格隆溴铵拮抗神经肌肉阻滞，并拔除气管导管。患者转入HDU并平稳地渡过术后48小时。

如何进行该患者的术后疼痛管理？

硬膜外镇痛应持续进行并根据镇痛效果调整0.1%布比卡因联合2ug/ml芬太尼的持续输注速度。如对乙酰氨基酚等辅佐用药也可以持续给予（在HDU每6小时静脉给予一次，此后，改为口服）。由于该患者的肾功能受损，应避免使用非甾体抗炎药。

疼痛程度可以通过在静息或运动时语言评价量表（0~10）来测量。0表示无疼痛，10表示难以想象的疼痛。测量在第一个24小时内每小时进行一次，此后改为每4小时进行一次。调整硬膜外输注量以保持动态的疼痛评分一直在3分及以下。硬膜外导管在术后第三天拔除。根据美国区域麻醉协会和欧洲区域麻醉协会达成共识的指南，应在皮下注射低分子肝素（预防深静脉栓塞）至少12小时后或4小时前拔除导管。

总而言之，一位有严重并发症的68岁男性患者经历了腹主动脉瘤修补手术。持续应用术前的长期用药和胸段硬膜外镇痛方法均有助于患者安全度过麻醉诱导期及减轻心脏大血管手术的不良反应。

关键信息

1. 疼痛会造成腹部手术预后不良，如心肌缺血。

2. 硬膜外镇痛优于使用阿片类药物的全身镇痛，并能减轻手术应激反应。

3. 胸段硬膜外镇痛，特别是在术后持续使用，有助于预防围手术期心肌缺血和心肌梗死。

问题

1. 腹主动脉瘤修补术中使用胸段硬膜外镇痛对于预防心肌缺血的作用如何？

答案：疼痛会引起腹部手术预后不良，如心肌缺血。神经内分泌反应和交感神经兴奋会增加心肌耗氧和减少氧供。硬膜外镇痛优于阿片类药物的全身镇痛，并能减轻手术应激反应。胸段硬膜外镇痛也能使外周血管扩张而改善心肌灌注。因此，硬膜外镇痛可以帮助预防如术后心肌缺血和心肌梗死等并发症。

2. 对应用皮下注射低分子肝素预防深静脉栓塞患者如何考虑拔除其硬膜外导管？

答案：在使用皮下注射低分子肝素预防深静脉栓塞的患者进行椎管内操作会增加硬膜外血肿的风险并导致神经损伤。根据美国区域麻醉协会和欧洲区域麻醉协会达成共识的指南，椎管内操作（导管的置入和拔出）应该在皮下注射低分子肝素至少12小时后或4 小时之前。

3. 为何传统预后评估显示区域麻醉和全身麻醉两者并无差别？

答案：传统预后评估方法（死亡率和发病率）在大样本人群中显示两者无差别。虽然疼痛并未被认为是传统常规预后，但区域麻醉技术相对于全身阿片类药物使用的优越性已经显现，在特定的情况和特定的人群已证实有效。有冠状动脉疾病的患者接受心脏或大血管手术后行硬膜外镇痛有明显优点，且胸段硬膜外优于腰段硬膜外。

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱