肾结石的诊治进展

Rosa M, Usai P, Miano R, Kim FJ, Finazzi Agrò E, Bove P, Micali S; International Translational Research in Uro-Sciences Team (ITRUST). Recent finding and new technologies in nephrolitiasis: a review of the recent literature. BMC Urol. 2013 Feb 16;13:10. doi: 10.1186/1471-2490-13-10. PMID: 23413950; PMCID: PMC3599704.

治疗尿石症患者是日常泌尿外科实践的一部分。优秀的临床管理包括全面了解结石形成患者的代谢评估和亚组、诊断程序、急性石绞痛的有效治疗方案、药物排出治疗和主动结石清除等问题。在 1980 年代，冲击波碎石术 （SWL） 等革命性技术的结果极大地改变了结石病的治疗全景，而开放手术正在消失。如今，对于有严重结石负担的患者，最具侵入性的手术是经皮肾镜取石术（PNL）。此外，在过去十年中，内窥镜设计、耐用性和配件方面的深刻进步彻底改变了微创治疗领域。在这里，我们回顾了结石病管理的最新进展。我们特别关注以下部分：

a） 流行病学和危险因素;

b） 代谢评估和药物治疗;

c） 诊断程序;

d） SWL;

e） 手术、内窥镜手术和机器人辅助手术。

流行病学和危险因素

国际流行病学数据表明，结石病的发病率和患病率正在增加[1]。最近的数据分析显示，与白人相比，非裔美国人在白人人群中的患病率更高，患病肾结石病与甘油三酯、高龄和胆结石病的关联性更强，而男性在白人中的相关性更强;女性人群的患病率也急剧增加[2]。1996-2007年间，儿童肾结石发病率显著增加[3]。

最近的论文关注了尿石症最突出的代谢问题，影响着发达国家越来越多的人群：肥胖、糖尿病、高尿酸血症和代谢综合征[4-9]。所有这些病理实体都与结石患者密切相关。后发现富含钙的饮食与结石形成风险增加无关，而钙和维生素D补充剂在结石患者中起关键作用[10]。以大量摄入液体、水果和蔬菜、低盐和蛋白质以及均衡摄入钙、脂肪和碳水化合物为特征的充足饮食的保护作用是预防和治疗该病的有效方法[5，11]。

代谢评估和药物治疗

识别代谢危险因素和正确解释收集的数据在管理结石患者和尽可能预防复发方面发挥着重要作用。新版欧洲泌尿外科协会（EAU）尿石症指南包括一个有用的系统，根据结石类型和疾病症状的严重程度将结石形成患者分为不同类别，还包括分析性病情检查原则的简化概述[12]。其他作者强调了代谢检查对高危结石形成者[13]和儿童[14，15]的基本作用。仍然有争议的是泌尿科专家在肾脏科医生经常发挥重要作用的领域的作用。由于患者依从性在很大程度上影响药物治疗结局，因此患者关于饮酒和饮食建议的充分信息起着重要作用[12，13，16]。在进行任何药物治疗之前，应始终考虑饮食和饮酒建议。即使开始采用药理学方法，也不应放弃正确的饮食方案。为了降低钙结石复发的风险，使用了各种治疗工具，这可能导致结石疾病的稳定，并防止需要进一步的外科手术去除结石[16，17]。Turk等人出色地总结了所有建议的治疗方法和建议[12]。

碱性柠檬酸盐

肾小管细胞的碱化是导致柠檬酸盐排泄增加的最重要因素，只有一小部分柠檬酸盐制剂随尿液排泄。柠檬酸钙螯合作用可降低草酸钙和磷酸钙的离子活性产物，并抑制这些晶体的生长和聚集/聚集[12]。因此，柠檬酸盐扩张结石促进尿碱化（降低尿酸过饱和度）并增加胱氨酸溶解度。补充枸橼酸盐尤其在枸橼酸尿症患者中起着重要作用，枸橼酸少症占所有结石形成的患者的20%[12，18，19]。已知各种柠檬酸盐制剂（柠檬酸钾钠、柠檬酸钾、柠檬酸镁钾、碳酸氢钾和碳酸氢钠）可降低结石患者的风险。随机研究结果表明，与枸橼酸钠相比，枸橼酸钾预防复发的潜力更大[20-26]。当口服柠檬酸盐制剂对患者不愉快时，柠檬汁或橙汁可能是一种有价值的选择，后者是一种更好的碱化和柠檬酸剂[。补充枸橼酸盐也有助于显著降低与长期卧床相关的结石形成风险。

噻嗪类和噻嗪样药物

Yendt于1970年首次报告后，我们已有30多年的噻嗪类药物预防钙结石的临床经验。噻嗪类药物治疗的目的是减少高钙尿症患者的钙排泄（约占结石形成的患者的一半）。这种效应被认为是由肾单位近端和远端钙重吸收增加介导的。特发性高钙尿症是儿童常见的疾病，可表现为一系列临床表现，如血尿、排尿功能障碍、胁腹痛、腹痛、肾结石、尿路感染和骨密度降低。饮食调整通常足以治疗高钙尿症。如果症状持续或存在罕见的单基因疾病，应考虑使用噻嗪类利尿剂和/或枸橼酸盐治疗。氢氯硫肼通常以 25-50 mg 剂量给予，每日一次或两次.需要补充钾盐（即枸橼酸钾3.5-7mmol，一日12次）以抵消噻嗪类药物诱导的钾丢失和低柠檬酸血症效应。噻嗪类治疗具有相当大的代谢副作用：可发现正常血统性甲状旁腺功能亢进、糖尿病和痛风的发生以及勃起功能障碍导致患者依从性有限（70-12%）和高脱落率。

别嘌呤醇

别嘌呤醇是一种可防止嘌呤产生尿酸的黄嘌呤氧化酶抑制剂，是一种常用且通常耐受性良好的抗痛风药物。在尿石症患者中，给予治疗以抵消草酸钙结石的形成。别嘌呤醇在这种病理条件下的使用是在证明高尿酸尿症与草酸钙结石形成之间存在关系后引入的。别嘌呤醇已在临床上用于有或没有高尿酸尿症的患者。在1980年代，米亚诺等人。[35] 进行了一项安慰剂对照研究，其中用别嘌呤醇治疗给予高尿酸排泄症、草酸钙结石形成者。结果对别嘌呤醇组有利，其中75%的患者没有复发性结石，而安慰剂组为45%。其他未选择高尿酸尿症患者的随机研究发现对结石形成没有影响，因此最近发表的EAU指南[12]表明别嘌呤醇“可能有助于治疗高尿酸排泄性钙结石形成患者”，但“不能推荐用于有其他生化异常的患者”。Goldfarb等人描述了一种新的治疗复发性结石病的潜在药物治疗。非布索坦是一种黄嘌呤氧化酶的非嘌呤抑制剂（也称为黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化还原酶），可能比别嘌呤醇有优势，目前正在类似的方案中进行测试，最终目标是确定降尿酸治疗是否能预防钙结石复发[36]。别嘌呤醇治疗的主要缺点是高剂量报告的严重副作用的发生。不良反应包括史蒂文-约翰逊或莱尔综合征、血管炎、肝炎和肾衰竭。别嘌呤醇应立即停药，以防皮肤急促。

植物疗法

自古以来，各种草药制剂就被用于尿石症治疗[37]。Grases等人评估了乙二醇诱导的结石大鼠中草药提取物和抗氧化剂类黄酮（儿茶素和表儿茶素）的抗石活性。草药制剂和类黄酮具有预防肾脏状和肾小管内钙化的能力[38]。植物疗法在加速结石排出（<8mm）方面可能具有临床疗效，但未观察到任何不良事件[39]。其他草药制剂在SWL后结石排出方面显示出疗效（参见进一步）。

诊断程序和介入放射学

计算机断层扫描

NCCT近年来被引入，已成为尿石症诊断公认的金标准和临床上最有用的工具[40-42]。一个很大的优势是它能够检测其他诊断并识别在普通胶片上射线可透的尿酸和黄嘌呤结石。与静脉内肾盂造影尿路造影相比，该方法显示出优越的特异性和敏感性[43]。IVU和CT联合检查可正确诊断97%病例排泄延迟或上尿路扩张的根本原因，从而减少时间和放疗[44]。在接受治疗的尿石症患者和观察方案患者的随访期间，其作用仍然存在争议。Potretzke和Monga[45]建议，如果结石不透射线，则应使用平片X线照相进行随访。儿童、尿酸结石形成者和胱氨酸结石形成者应通过超声检查进行监测。在近90%的患者中，接受症状性尿石症治疗的儿科患者无需行NCCT即可完成评估和治疗[46]。X线平片的用处仍在争论中。兰姆等.[47]确定了通过解释腹部X线平片（KUB）改变治疗的结石患者的比例。他们观察到，根据KUB的调查结果，患者管理发生了重大变化。数据显示，一旦NCCT确诊，KUB在治疗计划方面具有显着优势，因为它提供了有关不透射线以及结石大小和可见度的信息。Johnston等人同意，如果结石在CT侦察片上可见，则可以决定使用KUB进行随访。这最大限度地减少了辐射暴露和其他成本[48]。但石材特征不能仅由NCCT提供。Kishore及其同事研究了输尿管远端结石的NCCT大小估计值与其实际大小的关系[49]。研究结果表明，CT 是远端结石最大结石尺寸的不良预测指标。因此，在患者咨询自然排出率时应谨慎使用。使用双能CT图像的实验研究（即，可以同时采集不同能量图像的扫描仪）试图提供常规临床实践，根据所有组成体素的密度估计尿结石成分[50]。在最近的研究中，双能计算机断层扫描系统的引入对泌尿科医生具有重要而独特的应用。这些扫描仪的影像学数据可用于评估尿路结石的组成。

超声波

超声检查是一种公认的诊断工具，通常是诊断性锻炼期间的第一种影像学检查方式。此外，超声检查在儿童和孕妇中都是一种安全有用的选择，对他们来说，超声检查是首选的影像学检查方式。进一步的研究完善了超声检查通过经直肠和经阴道影像学检查定位输尿管远端结石的诊断作用[52，53]。Mitterberger等人将具有三维和体积扫描功能的超声换能器放置在女性患者中，经阴道放置在男性患者中。作者能够表现出100%敏感性的结石，改善了经腹超声和静脉尿路造影（IVU）检查患者的诊断，两者的敏感性为81%。体外研究正在形成一种有希望的方法，以促进肾结石的自发清除和手术治疗后残留结石碎片的清除增加。Shan等人提出了一种新的方法和装置，利用聚焦超声传递的超声辐射力并在超声成像的引导下重新定位肾结石。通过将人造和人造结石植入模拟下杆和收集系统的肾脏模拟模型中，研究了重新定位结石的可行性。在实验过程中，通过超声成像定位结石，并通过提供短时间的聚焦超声重新定位。观察到结石在进行聚焦超声后立即移动，并成功从下极重新定位到收集系统[]。

辐射暴露

接受诊断性影像学检查的患者在初始诊断和随访评估期间可能会接受过量的辐射。随着多探测器行CT的出现，可以通过更薄的切片、高速采集和增强的纵向空间分辨率来更精确地说明肾脏收集系统，从而改善重新格式化的冠状图像。另一方面，尿路CT利用率增加，尤其是放射敏感器官（如性腺）的电离辐射暴露显著增加[55]。很少有研究调查与急性结石发作和短期随访相关的有效辐射剂量。Ferrandino等人在一项单一机构研究中发现，205名患者接受了大于20 mSv的剂量。John等人发现每次结石发作的中位辐射剂量为5.3 mSv，肾结石患者和需要CT扫描和其他干预措施的患者剂量更高。Ferrandino建议泌尿科医生必须认识到患者的辐射暴露，并寻求替代成像策略，以在急性和长期结石管理期间尽量减少辐射剂量。[56，57]。在美国，每年进行约60万次CT扫描[43]，这引起了人们对辐射量的担忧。因此提出了不同的低剂量放疗方案[56-60]。结果显示低剂量CT的高效性。不幸的是，研究对标准和低剂量方案的定义不同。标准方案使用约180 mA，低剂量方案将使用约30 mA执行。此外，切片厚度和患者的时间暴露起着重要作用。但低剂量方案使用比标准方案更厚的切片，增加了检测较小结石失败的风险。Memarsadeghi等人确定，重叠的3-5mm切片可能是检测重要尿结石的充分参数[61]。Ciaschini等人发现，低剂量（-25%和-50%）检查检测大于3mm的结石无显著差异[62]。杰里森等。al和Jin等人在尸体模型中比较了超低剂量和传统计算机断层扫描方案在检测远端输尿管结石[63]和肾结石[64]方面的应用。Jellison的超低剂量计算机断层扫描方案检测远端输尿管结石的方式类似于尸体模型中的传统计算机断层扫描方案。这些方案可以将辐射剂量降低高达95%。Jin将试管电荷从100 mAs降低到30 mA，导致肾结石检测与传统CT相似。在儿科环境中，减少剂量也很重要。对所有体重在80kg或以下的儿童使用40mA设置不会显著影响小儿肾结石的诊断[50]。

SWL 

自 1980 年代初以来，SWL 对尿石症的管理发生了巨大变化。该技术的广泛使用、小型设备的开发、适应症的修改以及手术成本的降低彻底改变了结石患者的方法。在过去25年中进行的大量会议允许收集有关该程序的适应症，禁忌症和不良反应的重要数据。克兰贝克等.[66]收集了与使用Dornier HM3碎石机进行的SWL相关的糖尿病和高血压的数据。高血压发病率与双侧手术显著相关，糖尿病与冲击波次数和频率显著相关。作者认为，胰腺和肾脏上未观察到的微创伤可以解释糖尿病和高血压的发病率。另一方面，Chew等人最近的研究。 比较了3年前在温哥华中心接受未修饰的HM-3碎石机（USWL）和第二代改良HM-20碎石机（MSWL）治疗的患者的高血压和糖尿病（DM）患病率与省级人群的患病率。在多因素分析中，碎石术与糖尿病或高血压的发展之间没有关联。他们假设，我们受试者中肾结石的发展更能表明整体代谢综合征，越来越多的证据表明肾结石患者患有高血压和糖尿病，反之亦然。这些疾病的发展与冲击波碎石术无关，而是与全身代谢功能障碍有关。

Lee等人在2011年提出，与60次电击/分钟的SWL相比，SWL治疗的频率为120次/分钟，产生了更好的结果，例如更少的SWL疗程次数，并且成功率更高。另一方面，预处理不影响肾损伤。因此，与60次电击/min的SWL相比，频率为120次电击/min的SWL治疗可以更能提高治疗效果[68]。Mazzucchi等人发现，通过将脉冲总数从4000减少到3000，频率从每分钟90减少到60个脉冲，在无结石率和并发症发生率方面没有显著差异[69]。Chacko等人赞成降低频率，认为与90 sw/min相比，120 sw/min处理在结石碎裂方面效果更好[70]。在动物模型中，频率进一步降低（30sw/min）对肾血管具有保护作用[71]。此外，Tham等人通过在冲击波之间使用较短的延迟时间（20 μs）观察到最佳碎裂[72]。在动物模型中，与功率降低或平稳相比，处理期间逐步功率增加（18-20-22 kV）在结石粉碎方面效果更好（分别为96.5%和89%和87.6%）。此外，Willis等人提出了用低能量冲击波（12kV）对肾脏进行“预处理”，以减少肾损伤[73，74]。

Kanao等人引入了列线图，将结石的大小、位置和数量相关联，以使用Dornier碎石机D预测手术后的无结石率[75]。最近，Nakajiima和Kanao验证了列线图，发现曲线下面积（AUC）值为0.725[76]。到目前为止，这种预测结果的非凡努力仅限于多尼尔机器。Vakalopoulos [77] 通过开发一个数学模型来预测体外冲击波碎石术的结果，从而避免了这一差距，其中可以为不同的碎石机创建预测方程。Wiesenthal JD等人开发了一种全面的列线图，用于预测肾脏和输尿管结石冲击波碎石术的结果，这取决于患者和结石相关因素。这些因素包括结石位置、年龄、体重指数、结石大小、平均结石密度（p < 0.01）和皮肤与结石的距离[78]。沈等.进行系统评价，以评估体外冲击波碎石术前 DJ 支架置入术在上尿路结石治疗中的必要性和并发症。系统评价表明，在Steinstrasse方面，体外冲击波碎石术前支架置入术与体外冲击波碎石术相比具有显著优势。然而，支架置入术对体外冲击波碎石术后的无结石率和辅助治疗没有益处，且诱发的下尿路症状更多[79]。El Assmi发现，肾积水的存在不会影响远端输尿管结石的成功率，但会增加清除结石所需的治疗次数[80]。

最近的研究表明，CT成像在预测SWL后的脆弱性和结果方面是有用的。这种影像学检查还可以提供有关肾内解剖结构（即下极花萼方向）、结石位置和结石组成的大量信息。Alon et Garcia Marchinena等人的研究试图用CT表征结石成分，以便在结石治疗中提示一线内镜治疗而非SWL的指征。此外，SWL失效的风险与体外和体内辐射密度（信号衰减）的增加显着相关。胱氨酸、草酸钙一水合物和灌木丛结石最不容易被SWL碎裂[83-86]。

SWL 治疗后

Shuller等人以及Micali及其同事在论文中发现了广泛的医学疗法meta分析[16，87]。后者研究了白萼（一种属于大戟科植物，由尿石症患者用于巴西民间医学）在SWL中的作用，发现与较低的花萼结石排出呈正相关[88]。同一作者[89]和郑等人。[90] 探索在输尿管结石 SWL 后使用硝苯地平或坦索罗辛（两者都与酮洛芬相关）进行驱逐治疗的疗效。他们发现硝苯地平和酮丙芬关联在增加近端和中输尿管的结石游离率方面起重要作用（85.7% vs 51.7%），坦索罗辛和酮洛芬增加远端输尿管结石的结石游离率（82.1% vs 57.1%）。法拉哈特卡尔等.[91] 研究坦索罗辛作为体外冲击波碎石术 （ESWL） 后辅助治疗的作用，用于 150 名直径为 4-20 mm 的肾结石和输尿管结石患者。Th患者在对照组中共享71例，在病例组中共享70例，接受坦索罗辛治疗：thei发现从治疗开始（对照组第20至30天之间以及ESWL后病例组第10至20天（50%））的结石排出时间有统计学意义差异。西吉诺尔菲等.[92]发现在ESWL后用坦索罗辛治疗也增加了肾结石的片段排出率。

如上所述，补充柠檬酸盐可能在SWL后的驱逐治疗中发挥重要作用。一项研究纳入了96例接受SWL枸橼酸钾治疗的低枸橼酸血症儿童，结果显示，在减少残留碎片聚集方面有显著作用（枸橼酸组为7.6% vs 安慰剂组为34.6%）[25]。

SWL vs. URS

关于最有利方法的争论仍在继续，并且可能会持续数十年。基维凯等.[93] 尝试对远端输尿管结石的更好治疗提供一些平衡的考虑。SWL 和 URS（输尿管镜碎石术）都被认为能产生极好的结石游离率 （86-90%），但 >10 mm 结石在内镜检查中具有更好的结果（73% vs 67%）。Aboumarzouk OM et al.[94]同意，与ESWL相比，输尿管镜下去除输尿管结石达到了更好的无结石状态，但并发症发生率更高，住院时间更长。此外，URS在妊娠期或凝血不受控制的患者中起着独特的作用。总之，SWL彻底改变了尿石症治疗，通常是许多输尿管和肾结石的首选治疗方法。此外，SWL与低并发症发生率有关。但平衡的选择应始终包括患者考虑。

数字内窥镜

在本世纪初，输尿管镜检查获得了新的推动力，这要归功于新颖的技术改进，例如内窥镜轮廓的小型化、改进的可操作性和优化的辅助仪器。目前市面上的柔性输尿管镜的平均尖端直径约为6.9-7.5Fr，中轴直径为7.5-9.0Fr，在大多数情况下，无需主动扩张即可插入壁内输尿管。通过在输尿管镜尖端集成CMOS（互补金属氧化物半导体）或CCD（电荷偶器件）等光学芯片以及远端LED灯和图像处理功能，图像质量也得到了改善。数字输尿管镜消除了蜂窝效应，偏转与传统光纤内窥镜相当。2006年<>月，Gyrus-ACMI（美国马萨诸塞州索斯伯勒）率先推出了采用该技术的输尿管镜：DUR-D输尿管镜（图）（图1）。

1).初步报道表明，新一代柔性输尿管镜比以前的输尿管镜更耐用[98，99]。所有这些热情洋溢的报道都应该被对新一代内窥镜的一些缺点的认识所抵消。刚性和柔性数字输尿管镜的直径比模拟输尿管镜更大，数字技术成本更高。因此，需要更多的研究来评估输尿管镜数字技术的真正优势[100，101]。毫无疑问，DUR-D等数字内窥镜产生的图像质量出色。

图1DUR-D（奥林巴斯）数字柔性输尿管镜。

偏转能力也是一个重要问题。Storz FlexX2 Wolf Viper允许在两个方向上偏转270°，而奥林巴斯P5允许在一个方向上偏转270°，在另一个方向上允许180°。DUR 8 精英输尿管镜 （ACMI） 是第一个提供双主和次主动尖端偏转的输尿管镜，总角度为 270°。初步报告表明，在大约20%-29%的病例中，二次偏转是必要的[102-104]，特别是在下极接入方面。虽然价格昂贵，但钬：YAG激光实际上是输尿管的最佳体内碎石机，也是其他能量来源的基准。

配件装置

理想的篮子应灵活、耐用、无创伤、易于展开/脱离/拆卸，并且对流体流入和尖端偏转的影响最小[108]。因此，直到现在，理想的篮子根本不存在。尽管营销努力推出“完美”篮子，但对四种流行篮子设计的比较表明，更复杂的电线配置和偏转能力与简单的Cook N-Circle镍钛合金篮相比没有优势[108，109]（数字（图22和和33).

图2烹饪 N-圆镍钛诺篮。

图3在输尿管软镜上N-Circle镍钛诺篮。

经皮肾镜

国际流行病学数据表明，在过去10年中，英国结石病的发病率和患病率正在增加，肾结石病相关的诊断和操作数量显著增加[1]。自 1980 年代引入 SWL 和内窥镜技术的发展以来，开放手术正在迅速消失。如今，PNL代表了严重结石负担患者中尿石症最具侵入性的手术。在美国和英国，PNL迅速增加，而开放手术则急剧下降]。经皮通路是直径>2cm的鹿角型和复杂肾结石以及直径>1cm的下极结石的首选方法。关于患者体位（俯卧位或仰卧位）和SWL疗效与PNL的争论在许多期刊上都有发生。PNL是鹿角形和复杂肾结石>2cm）和下盏结石>1cm的首选治疗。

患者体位

最近的研究提出并推广了 PNL 的 Valdivia Uria 仰卧位。瓦尔迪维亚·乌里亚（Valdivia Uria）的原始论文可追溯到1987年，此后已经进行了超过557篇论文。作者认为，与俯卧位相比，该体位的优点是可以直接且容易地进入前向花萼，更容易进入膀胱，并且与俯卧位相比，无结石率更高[113]。最近的一项综述总结了俯卧位和仰卧位经皮肾镜取石术的支持和反对论据：俯卧位与心脏指数降低和肺功能残余容量增加有关。患者仰卧位进行上极穿刺会增加肝脾损伤的风险。在俯卧的下极通路期间，结肠的潜在损伤最大。患者俯卧时，经皮通路的表面积更大。仰卧位可减少外科医生的辐射暴露，并促进手术过程中的自发结石引流。两个比较系列研究表明，仰卧位与手术时间明显缩短有关。相比之下，非对照病例系列研究提示，俯卧位患者治疗鹿角形结石时，手术时间和失血量减少[114]。美国麻醉医师学会（ASA）评分较高，也提示仰卧位[115]。Cracco等人和Kawahara等人提出ECIRS（内窥镜联合肾内手术）是一种在改良仰卧位提供PNL的新方法，向前逆行接近肾腔，并利用全套泌尿内设备。仰卧位 PNL 和 ECIRS 在泌尿科结果方面并不优于俯卧位 PNL，但保证了患者和操作者不可否认的麻醉和管理优势。特别是，ECIRS要求外科医生对协同作用，标准化的手术步骤，多功能性和对持续临床要求的坚持保持永久的精神态度。ECIRS也可以在特殊情况下进行，无论年龄或身体习惯如何。在ECIRS期间使用柔性内窥镜有助于最大限度地减少辐射暴露、出血风险和PNL后肾损害。

关于访问号码的争论仍在继续。作者认为，在PNL期间使用软式肾镜可以很容易地获得更高的结石清除率。Wong等报道，在接受单次经皮软式肾镜治疗的患者中，结石的无结石率为95%。就最小侵入性和手术比较基准而言，使用具有高结石释放率的单个菌道似乎是最好的成就。Akman等人考虑了使用单个或多个通路的PCNL对肾功能的影响，发现了类似的结果。顺便说一下，多通路PCNL是一种非常成功的替代方案，在鹿角形结石的管理中具有相当大的并发症发生率[121]。Li NL等人提出通过上极杯进行经皮肾镜取石术。该通路易于进入肾内集合系统，因此结石清除率更高，是PCNL治疗复杂性肾结石的理想方法。

局部麻醉下PCN

局部麻醉下的PNL是一种非常有吸引力的方法，可以最大限度地减少手术并发症。适应证应非常严格，必须排除鹿角形结石患者、既往肾脏手术史和结石负担 >3.5 cm。局部麻醉还应包括经皮道和肾实质，以达到术后疼痛控制。

机器人手术

使用达芬奇系统的机器人辅助腹腔镜手术在泌尿科医生中非常受欢迎。然而，泌尿外科机器人技术的一些最早经验是由意大利Bove小组在90年开发的。他们在两个机器人的帮助下进行了不同类型的手术（精索静脉结扎术、腹膜后肾活检、简单肾切除术和肾盂成形术）：用于腹腔镜定向的AESOP和用于经皮通路的PAKY[125]。机器人辅助手术现已在泌尿外科领域得到广泛应用，虽然目前不被视为任何泌尿外科手术的“金标准”方法，但它正越来越多地用于前列腺、肾脏和膀胱的索引手术[126]。使用手动控制来执行复杂的程序，通常不足以对内窥镜远端尖端进行精细的运动控制和无漂移维护。机器人手术的目的是提供更安全、更均匀的结果，减少外科医生表现的可变性并减少职业辐射暴露。Desai等人在动物身上测试了一种用于进行逆行肾内手术的新型柔性机器人系统[127]，他对18名患者的初步临床经验令人鼓舞：所有手术在技术上都是成功的，无需转换为手动输尿管镜检查，2个月和3个月的完全结石清除率分别为56%和89%。3月龄时，所有患者肾功能稳定，引流畅通[128]。根据作者的说法，该技术的潜在优势包括增加运动范围，仪器稳定性和改进的人体工程学。柔性机器人的新兴领域似乎很有前途。需要改进软件和硬件，以使这些系统能够用于自然腔内孔内手术。机器人手术的一个重大进步来自约翰霍普金斯大学（美国马里兰州巴尔的摩）的URobotics实验室，该实验室最近开发了AcuBot机器人。该设备是用于针插入、旋转、释放和力测量的完全驱动驱动器。这在靠近皮肤入口点的地方提供了一个额外的针支撑导轨。该装置是机器人引导经皮肾通路未来临床应用的第一步。

Mariani最近的研究评估了输尿管镜单药治疗肾结石>2 cm的可行性。75例患者采用单台偏转柔性输尿管镜，以电液碎石术为主;激光钻孔被用来削弱非常坚硬的石头。96%的患者达到无结石状态[130]。最近，Hyams等人也获得了类似的结果：2名患者接受了URS/钬激光碎石术，用于治疗3至84厘米的肾结石。<>名（<>%）患者接受了单期手术。

结论

尿石症在工业化国家是一个日益严重的问题，通常与典型的西方病理和习惯有关，如糖尿病、高血压、高嘌呤摄入量、肥胖和代谢综合征。除了药物治疗外，近年来还研究了包含几个世纪以来已知的草药成分的医学疗法。数据显示，它在SWL后结石清除或自发排出结石方面具有新的优势。NCCT是当今结石患者最有用的临床工具。在所有微创结石治疗中，SWL始终是侵入性较小的一种，SWL的结石清除率低于侵入性较大的治疗。治疗选择应包括这些考虑因素。新技术的发展为PNL和SWL等标准化程序提供了进一步的进步。机器人技术似乎是最有前途的领域，能够在输尿管镜检查和经皮方法方面取得新的发展。