医疗机构超说明书用药适用规则与法律风险规避

一、药品说明书的法律定性

1.药品说明书具有强制性、权威性、专业性

2.按照药品说明书用药具有免责性

二、药品使用的基本原则

1.依据药品说明书用药为常规，超说明书用药为例外

2.树立超说明书用药存在风险的意识

3.当药品说明书与教科书、指南规定不一致时，以具体厂家的药品说明书为准

4.在实际司法案例中，医疗过错的判定以药品说明书为准，不要随便引用药典作为出鉴定依据

三、药品使用的有关法律规定

（一）《药品管理法》

第49条　药品包装应当按照规定印有或者贴有标签并附有说明书。

标签或者说明书应当注明药品的通用名称、成份、规格、上市许可持有人及其地址、生产企业及其地址、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项。标签、说明书中的文字应当清晰，生产日期、有效期等事项应当显著标注，容易辨识。

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、外用药品和非处方药的标签、说明书，应当印有规定的标志。

第72条　医疗机构应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。

第98条　禁止生产（包括配制，下同）、销售、使用假药、劣药。

有下列情形之一的，为假药：

1.药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符；

2.以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品；

3.变质的药品；

4.药品所标明的适应症或者功能主治超出规定范围。

（二）《医师法》

第29条 医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。

在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。

（三）《基本医疗卫生与健康促进法》

第43条　医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。

医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险防范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量。

（四）《处方管理办法》

第6条1款第9项：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

第14条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

第36条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

第37条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（五）《医疗机构药事管理规定》

《医疗机构药事管理规定》第18条 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。

（六）《药品说明书和标签管理规定》

第3条　药品说明书和标签由国家食品药品监督管理局予以核准。

药品的标签应当以说明书为依据，其内容不得超出说明书的范围，不得印有暗示疗效、误导使用和不适当宣传产品的文字和标识。

第9条　药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布。

四、超说明书用药的法律定性

超说明书用药本质上属于违反说明书用药，但又事出有因，情有可原。

超说明书用药的主要缘由如下：

1.诊治患者疾病的现实需求和紧迫性

2.药品生产企业对药品说明书更新不及时

3.药品说明书的适应证等信息具有局限性

六、关于超说明书用药的专家共识、法律规定和适用

（一）专家共识

2015年中国药理学会治疗药物监测研究专业委员发布《超说明书用药专家共识》，提出超说明书用药的6点共识：（1）超说明书用药的目的只能是为了患者的利益；（2）权衡利弊，保障患者利益最大化；（3）合理的医学证据支持；（4）超说明书用药须经医院相关部门批准并备案；（5）超说明书用药需保护患者的知情权并尊重其自主决定权；（6）定期评估，防控风险

（二）超说明书用药的法律规定

在2015年《超说明书用药专家共识》基础上，2022年3月1日起实施的《中华人民共和国医师法》以法律的形式附条件可以超说明书用药：

《医师法》第29条第2款：在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。医疗机构应当建立管理制度，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核，严格规范医师用药行为。

（三）超说明书用药的条件

3.1“尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况”

在现有科学技术条件下，有相应的有效的、更好的治疗手段的情况下，不得超说明书用药。

“有效或者更好的治疗手段”包括

（1）有相关的药物可以对该疾病进行有效或者更好的治疗，这种治疗符合药品说明书规定的适应证以及用法、用量等；

（2）有其他非药物对该疾病进行有效或者更好的治疗，且该方法符合诊疗规范；

（3）曾经有其他超说明书用药的药物，但疗效或者其他条件现在准备超说明书用药更好，比如费用更低、并发症更少等。

（4）如果与其他现存的符合诊疗规范、药品说明书的诊疗方法相比，仅因为其他方法费用高，不得实施超说明书用药。

3.2“要具有循证医学证据支持”

可参考2015年《超说明书用药专家共识》对循证医学证据的等级分类。

2015年《超说明书用药专家共识》提出：合理的医学证据支持超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。具体证据及推荐强度分为以下5 个等级：

（1）证据可靠，可使用级：

①同通用名称药品的国外或国内药品说明书标注的用法；

②国内外医学和药学学术机构发布指南认可的超说明书用药；

③经系统评价或Meta 分析、多中心大样本随机对照试验证实的超说明书用药。

 （2）证据可靠性较高，建议使用级：

①国内外权威医药学专著已经收载的超说明书用药；

②单个大样本的随机对照试验证实的超说明书用药。

（3）证据有一定的可靠性，可以采用级：

设有对照，但未用随机方法分组研究证实的超说明书用药。

（4）证据可靠性较差，可供参考：

①无对照的病例观察；

②教科书收载的超说明书用药。

（5）证据可靠性差，仅供参考，不推荐使用：

①描述性研究、病例报告；

②专家意见。

3.3 “取得患者明确知情同意”

特殊治疗必须征得患者的明确同意，超说明书用药应属于特殊治疗的一种情形，超说明书用药前必须取得患者明确的知情同意，才能应用。

七、违反说明书用药应当追究责任的情形及司法判例

7.1无正当理由超说明书用药

判例：药品说明书是药品生产企业提供的、经国家药品监督管理部门核准的包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品的技术性资料，对医师用药具有直接指导作用，是医师开具处方的重要依据，亦是判断用药行为是否适当的重要依据。根据《处方管理办法》的规定，国家未禁止超说明书用药，但禁止无正当理由超说明书用药，即只有在特殊情况需要时才可超剂量用药，还应当注明原因并再次签名。本案原告妊娠并甲亢，身体状况处于特殊生理期，甲巯咪唑属于慎用药物，且只能使用有效最低剂量。被告某医院医师对原告超说明书剂量用药，不属于特殊情况需要。因此，本院认为被告某医院医师超说明书用药行为不当。

7.2违反说明书中的强制性规定，如：药品操作者具有特殊资格（丙泊酚注射刑事案件）；要求药敏试验阴性方可使用

判例：护士注射丙泊酚承担刑事责任案

2014年5月16日上午，被害人杨某到xx医院妇科就诊，陶x（妇科主任）安排孙某（助理医师）给杨某做人流手术，在孙某表示可以麻醉时，梁x（执业护士）给被害人杨某静脉推注了丙泊酚注射液，手术结束后杨某昏迷，经抢救无效死亡。案发后xx医院赔偿被害人杨某亲属人民币60万元。当地卫生行政管理部门吊销该医疗机构执业许可证。二审期间，梁x及其亲属与被害人亲属自行达成调解协议，赔偿被害人亲属14万元，取得被害人亲属的谅解。

二审判决：1.撤销一审判决（被告人梁x犯非法行医罪，判处有期徒刑10年，罚金人民币1万元）。2.梁x犯医疗事故罪，判处有期徒刑2年。

丙泊酚注射液【注意事项】

第一项标注：“丙泊酚乳状注射液应该由受过训练的麻醉医师或重症监护病房医生给药。用药期间病人应该始终处于监护之中，备有保持呼吸道畅通，人工通气，供氧和其他复苏的设备。丙泊酚乳状注射液不应由外科医师或诊断性手术医师给药”

7.3违反说明书中的禁止性规定，如：禁忌证

案例：止泻宁药物使用不当案例

患儿（6个月大）于2天前因腹泻而用止泻宁1#Tid po，共服5日后于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。后发现系药房误将止泻宁发为1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用剂量过大…下午4点多钟到门诊部输液治疗，晚8点多钟，患儿已恢复精神状态良好，8月4日患儿又出现精神不好，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，8月5日患儿无明显异常回家观察。 一年后诊断患者患脑瘫。根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。2岁以下小儿应禁用。诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用80余万元。

7.4 未尽到充分告知义务

判例1：根据广东省药学会制定的《药品未注册用法专家共识》的指引，在“使用药品未注册用法”应经医院的药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案，“使用药品未注册用法”应保护患者的知情权，应书面告知患者“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。因此，广州某医院在采用FLAG方案的手续和告知方面有瑕疵

判例3：本案的超说明书用药，有教科书以及诊疗指南为依据，且该药物的使用具有合理性，故不宜认定医方超说明书用药存在医疗过错。在《异位妊娠治疗知情同意书》《特殊用药知情同意书》中，南京市某医院详细列明了治疗异位妊娠的三种方法，罗择药物治疗后，南京市医院又详细列明了甲氨蝶呤药物治疗可能发生的9种不良反应及其他后续治疗。然而，南京市某医院却没有向陈某就超说明书用药进行说明。因此，南京市某医院在履行医疗服务合同时，未尽相关告知义务，存在瑕疵。

7.5对超说明书用药缺病历记录

判例：对超说明书用药缺病历记录承担责任的案例

2016年11月15日，患者在某医院行胃癌手术，术后1个月发现内出血，再次入院，并最终抢救无效死亡。虽然患者术后第二天出现使用低分子肝素预防DVT的指征，但在使用时剂量偏大，且在病程记录中未对超说明书推荐剂量使用低分子肝素的原因进行说明。一审法院酌定江苏某医院对患者死亡后果承担40%的赔偿责任，赔偿原告近40万元。

八、循证医学证据下超说明书用药胜诉案例1例

2015年5月，死者段某的儿子向北京东城区法院起诉，状告原北京军区总医院为其胃癌晚期、肿瘤全身转移母亲“超剂量、多次注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困难，而被告仍然在第二天继续注射盐酸吗啡注射液，全然不顾患者安危，导致患者于 2015 年 5 月 14 日因呼吸衰竭抢救无效死亡”。

原告律师指出，国内所有吗啡说明书的“适应证”中，都只标明用于缓解疼痛，未提及“缓解呼吸困难”，患者没有疼痛，医方使用吗啡是错误的“超说明书用药”，导致患者呼吸衰竭死亡。同时，法院指定的一家专业鉴定机构也认为“吗啡的使用说明书中明确记载禁忌之一为呼吸抑制，患者已出现紫绀，而紫绀本身是由于呼吸导致的缺氧，医方未严格按照药物说明书使用药物。”

在鉴定机构认定医方有轻微责任后，原北京军区总医院提起了重新鉴定的请求。被告医生的主要用药依据为：20世纪 90 年代起《美国 NCCN 关于成年人癌症疼痛治疗指南》《美国 NCCN 关于癌症患者的姑息治疗指南》以及欧洲的《EAPC 阿片类药物癌痛治疗指南》都明确规定：针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗，对急性进展的呼吸困难还建议考虑增加吗啡的剂量和滴定速度，此时，吗啡的使用没有最高剂量的限制。

国际权威的 NCCN 姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会（IAHPC）制定的基本用药目录，吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药。特别是在 IAHPC 颁布的 33 种基本药物中，呼吸困难的唯一指定药物是吗啡。且原北京军区总医院肿瘤科，从20世纪 90 年代起就已开始应用吗啡为临终病人缓解呼吸困难，意味着其在该学术领域的权威地位。

为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，就案件进行了专家论证。2017 年 5 月，北京东城区法院判决：之前的法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，不予采信，并认为“病人具有使用吗啡的指征……在对病人使用吗啡的过程中用法、用量亦无不妥。病人第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，病人亦未出现不良反应。病人出现意识丧失、心律下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡 5 个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系”。

九、医疗机构超说明书用药的管理机制

1.建立相关管理制度，规范医师用药行为

--指定机构内的超说明书用药的审核部门

--研究和甄别有关部门发布的超说明书用药目录

--定期发布本机构允许的超说明书用药的目录

--审批本机构临床科室提出的超说明书用药申请

--定期发布“超说明书用药警示”案例

--及时规范按要求在病历中记录超说明书用药理由

--加强与患者及近亲属沟通，签署知情同意书

2.建立严谨而完善的超说明书用药监管体系

2.1建立安全用药数据库，进行不合理用药警示

--对超说明书用药进行提示

--导入各种超说明书用药的资料、案例

--超说明书用药的警示案例、不安全案例

--自动检索相关药物与用法的不安全信息

--实时发出药物使用不安全预警和风险提示

2.2加强对医务人员超说明书用药的培训

2.3强化超说明书用药时药师与医师的沟通

参考文献：

1. 中国政法大学刘鑫教授讲课内容

2.刘敏豪，丁香园用药指南.超药品说明书使用吗啡的诉讼，你要知道的不只是判决，https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MDkyNTYyOA%3D%3D&mid=2652160179&idx=1&sn=9ac16ba42834f048993c2a3f97feed89&scene=45#wechat_redirect

3.郑律师说医法，以案例角度看《医师法》中的亮点——超说明书用药的具体适用条件，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1709234919185132926&wfr=spider&for=pc