周围性面瘫：临床诊治与误区

论坛导读

周围性面瘫作为临床常见多发病之一，年发病率约0.2%，近年来其发病呈逐年递增趋势，年龄及性别无明显差异，单侧为主。面瘫若不能及时或延误治疗将会造成严重并发症，难以逆转，部分患者对药物治疗不敏感，由于中医针灸辅助重要治疗的有效性，尤其是针对带状疱疹引发的面瘫治疗，近些年引起临床医生更多重视。

1.周围性面瘫的病因、临床表现和诊断

1.1周围性面瘫的病因和临床表现

面神经走行过程中任何节段受到寒冷、感染、挤压等刺激损伤后容易出现水肿，神经鞘内的压力增高伴随骨管的局限性会加重神经血供受阻，导致水肿恶性循环，最终产生面神经麻痹。熟悉掌握周围性面瘫的病因，对于这一顽固疾病的明确病因和诊断治疗至关重要，已经证实的原因多达八十余种，包括感染、手术损伤、外伤、肿瘤、神经类疾病、代谢性疾病和先天畸形等，主要发生于颞骨内病变，其中包括常见的特发性面神经炎即贝尔面瘫。

流行病学调查发现贝尔面瘫是最常见类型，约占周围性面瘫的61%～76%。发病时间多在数小时或1～3d可达到高峰，将近85%的患者于3周内恢复，其余15%的患者3～5个月内开始恢复；其次是耳带状疱疹（Hunt综合征）；外伤性周围性面瘫，排名第3位，发病率在8.1%左右，主要由于颌面部外伤所致；术中损伤包括面神经损伤（如腮腺肿瘤及中耳乳突手术等）；感染，包括中耳炎、腮腺感染，以慢性化脓性和胆脂瘤型中耳炎多见，发生率在0.16%～5.1%。其他包括肿瘤性面瘫，如面神经鞘瘤、神经纤维瘤、中耳鳞癌、胆脂瘤、听神经瘤、腮腺恶性肿瘤、血管瘤等，以前三者多见；其他较少见，如先天性原因，还包括罕见的梅罗综合征。

1.2 周围性面瘫的诊断

首先，应先排除中枢性面瘫的可能，其次，判断属何种类型和不同节段。面神经各个分支受损所造成不同的临床表征，以及典型的伴随症状，通过神经系统检查辅助，参考根据发病时间及过程，做出诊断。另外特殊情况下为了了解疾病性质及预后，明确病变部位、程度等，临床辅助进行一些定位、定性检测。

2. 周围性面瘫的治疗对策

周围性面瘫的自愈率有限，原则是积去除病因，早期发现，早期治疗，提高治愈率，预防后遗症，杜绝并发症。现结合既往本科治疗病例并参考国外患者进行临床分析总结，加上部分高质量的随机对照前瞻性研究给我们的一些新启发，治疗对策主要从基础药物、中医及康复等以下几个方面阐述。

2.1内科药物治疗

2.1.1 皮质类固醇激素治疗

适用于大多数急性期病例，是目前临床上主要用药，且现代医学主张首先给予类固醇激素治疗，临床上现在有大量高质量、大样本的随机对照试验证实口服激素效果明显，减轻神经周围水肿和骨管内压力，促进血循环。临床常用的是2013年美国耳鼻喉头颈外科协会（AA0-HNSF）指南推荐激素常规疗法。相关文献报道大剂量冲击疗法，前6d泼尼松1mg/kg口服（每日最多70mg），疗程后4d可逐渐递减。

2.1.2 抗病毒治疗

2009年“贝尔面瘫治疗指南”、2013年美国耳鼻喉头颈外科协会（AA0-HNSF）指南和既往研究显示单用激素治疗组疗效明显强于单用抗病毒治疗组，然而激素联合抗病毒（阿昔洛韦或泛昔洛韦）治疗（GradeB）与单用激素（GradeA）相比，更有效的减少面瘫后遗症发生率，有助于有效控制神经变性，改善贝尔面瘫患者面肌功能，同时试验中未发现抗病毒药物所产生的不良影响。

2.1.3 维生素B族药物的应用

使用维生素B1、B12注射进行肌肉注射，或者联合穴位注射，通过促进细胞代谢，不仅对急性面瘫有神经营养、修复作用，同时对迟发型面瘫有预防治疗作用。

2.1.4 改善微循环

早期改善微循环可以促进面神经的代谢，七叶皂苷钠等神经扩张药物可以用于改善循环系统的酸中毒和缺氧。Stennart等研究证实，在病变早期进行低分子右旋糖酐注射液静脉点滴，可取得良好疗效。

2.1.5 其他治疗

单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（monosialotetrahexosylganglioside，GM1）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）等神经保护剂因其可促进神经及树突状分支及轴突生长增加。GM1采用肌注或静滴20～40mg，1次/d，可有效缓解面瘫症状。陆倩羚等通过研究证明，早期应用NGF联合GM1肌肉注射治疗，在神经功能恢复和短期预后方面具有很大促进作用，保持细胞生存状态同时其副作用相对较少。

2.2 手术治疗

2.2.1 面神经减压术

治疗难度随神经被侵犯节段的位置增高而加大，2013年AA0-HNSF指南不推荐手术减压作为常规疗法，适用于部分对药物保守治疗无效的患者，同时面神经电图示神经变性＞90%，提示完全性则可行面神经探查术，并且病程2周内行神经减压效果相对较好，减少继发性损害，术中应注意保护前庭的听力功能及重要结构、应将防止肿瘤复发作为首要考虑问题。

2.2.2 面神经吻合术及移植术

其适用病程不少于2年以及面神经受外伤断裂或术中误伤的病例。将副神经或膈神经与远端面神经进行接合，从而近端神经可通过蔓延至受损面肌，进行营养与神经支配，促进肌力恢复，而重塑对称面容。

2.3 辅助治疗

包括护眼治疗、心理和运动康复疗法，临床上常使用润舒、红霉素眼膏滋润眼角膜，预防感染，病情严重的患者请眼科医生会诊。现代临床医学多学科的发展，心理健康在前期少量随机对照临床试验被证实生物反馈治疗对面瘫病例有效。康复医学建议通过肌肉模拟训练，表情协调训练等，增强神经-肌肉反应灵敏性，减少面部僵硬和联带运动。

2.4 中医治疗

中医学上辩证施治，采用祛风通络、中药外敷外治等，同时配合针灸针刺理疗、穴位推拿、埋线等从而增强神经功能。虽然由于缺乏强有力的理论支持，并且2013年指南不推荐针灸疗法，但是随着针灸治疗面瘫的临床报道逐渐增多，对于排除颅内因素、外伤和肿瘤等其他原因的患者的常规治疗和辅助治疗，逐渐被中外医学所认同。在急性期以西医治疗方式为主，考虑到患者的耐受程度的同时，适当辅助中医针灸推拿治疗。在针灸对于周围性面瘫的治疗，没有固定严格的“最佳治疗期”，只有最适合患者的治疗时期，辨证而治，针刺深浅因病情不同而异，以期协助达到为患者最佳的治疗效果。

建议针刺疗法（干针）应尽早，取穴准，手法轻，同时避免强刺激。急性期选择风池、合谷和太冲穴，稳定后转颊车、地仓和阳白穴位，留针时采用电针，2～3次/d，每次持续20min。在此基础上辅助推拿疗法，以患者患侧及后侧皮肤潮红为标准，时间同上。患者治疗方便，针灸推拿疗法费用相对廉价，更易于接受。针刺疗法的具体机制目前机理有待研究，需要规范统一的疗效评价标准，为进一步发展传统中医药的临床研究提出科学化要求。

临床上其他治疗周围性面瘫方法，包括物理治疗（如超短波红外线和药物离子导入）；同时高压氧的应用可缓解神经水肿，对轴索髓鞘再生有促进作用。

3.未来与展望

综上所述，导致面瘫的病因多样，明确病因是关键，从而为准确积极治疗提供依据。早期运用中西医结合疗法对于防止面神经功能的不可逆损伤疗效显著，重视中医疗法的同时，强调个体化治疗，目标是通过以上合理果断的对因治疗，提高周围性面瘫患者的生活质量，取得满意疗效。随着中西医结合疗法的不断应用和推广，远期疗效的评估需要更多基础和临床试验后进一步分析，以取得更公认、可持续的疗法。通过现代医学发展带来新启示的同时，也带来新颖的治疗手段，提高临床治愈率，促进整体医疗水平的提升。

来源：李慧敏,李纪奎.周围性面瘫的综合治疗体会[J].临床口腔医学杂志,2020,36(01):56-58.