如何提高结石患者的饮食依从性？

Karagöz MA, Sarıca K. Patient compliance to dietary recommendations: tips and tricks to improve compliance rates. World J Urol. 2023 Feb 14. doi: 10.1007/s00345-023-04318-x. Epub ahead of print. PMID: 36786816.

泌尿系结石病仍然是一个公共卫生问题，发病率和复发率都在增加。50% 的患者在首次发作后 5 年内几乎检测到复发。但是，结石复发率可以在一定程度上降低。美国泌尿外科协会 （AUA） 和欧洲泌尿外科协会 （EAU） 指南建议饮食、液体摄入和药物治疗，以预防或减少结石复发。然而，研究表明，对饮食和液体摄入量建议的依从性很低。除此之外，对患者的营养评估就足够了。使用食物频率问卷 （FFQ）、24 小时召回方法（简短、面向个人且易于应用）或移动应用程序。此外，与注册营养师（RD）合作并规划量身定制的饮食计划可能对依从性产生积极影响。提供饮食建议的提供者应提高他们对主题的了解和沟通技巧，以建立患者 - 提供者的信任关系。简化建议（较短的列表，适用的建议），花费更多时间并进行教育，直到通过定期提醒确定患者理解为止，可能会提高依从性。此外，提高患者对饮食建议的认识和知识是有益的。用于液体摄取或尿液pH监测的智能设备，移动应用程序或基于Web的门户以及远程医疗应用程序可用于保持对饮食建议的依从性。通过个体化评估/密切随访和消除限制患者依从性的问题，可以很好地实现对饮食调整和液体摄入建议的依从性。

介绍

尽管泌尿系结石病的发病率显示出明显的地理差异，但它是泌尿系统病理学中最常见的疾病之一。迄今为止的已公布数据显示，该病在美国的患病率为8.8%[1]。除了患病率高外，复发是该病的一个突出特征，50%的患者可能在首次发作后5年内形成新的结石，约10%的患者可观察到2次或3次以上发作[4，2000，5]。由于患病率高，复发率高，它被认为是一个严重的公共卫生问题。除了每次结石发作期间令人痛苦的肾绞痛外，还进行了重复手术和损失工作日;结石病很少会随着年龄的增长而损害肾功能，脓毒症患者的死亡几率非常有限。此外，该病的发病率在世界各地都在增加，根据3年发表的一份报告，该病在美国的年成本为5亿美元[<>]。

美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）建议进行结石分析和代谢评估，收集24小时尿液，特别是对于复发风险高的结石患者，以预防或尽量减少复发[6，7]。根据这些评估的结果，该指南建议调整饮食和营养，增加液体摄入量和药物治疗。然而，尽管研究表明结石复发可以在一定程度上减少，但在结石病的急性治疗后，复发预防工作仍然被忽视和不足[8]。60%的患者仅通过改变饮食和生活方式即可预防复发，即所谓的“结石诊所效应”[9]。根据最近发表的一项跨国研究，只有10/58的泌尿科医生对结石患者进行了适当的代谢评估[11]。另一项研究显示，只有12%的泌尿科医生倾向于评估患者的饮食习惯[13]。除了医生对这个问题兴趣不大之外，另一个更重要的问题是患者对提供的饮食和营养建议的依从性和依从性低[14，30]。世界卫生组织（WHO）将依从性定义为由五个不同因素相互作用决定的“多维现象”，即社会和经济因素、治疗相关因素、患者相关因素、情境相关因素以及卫生团队和系统相关因素[80]。这些饮食和液体摄入建议通常可以长期提供，有时甚至是终生的。Hess的一项研究显示，约15%的患者遵守饮食和液体摄入建议达到6%或更高[16]。10个月后，发现半数患者停止遵循饮食习惯的改变[11]。适应基于代谢评估的饮食调整通常既耗时又困难，医生可能没有足够的注意力和时间来管理问题[2158，17]。从经济角度来看，根据在美国进行的一项研究，研究表明，通过防止新结石的形成，每位患者每年可节省250美元[000]。根据英国转诊结石中心的另一份报告，已发现预防措施以1998年的价格每年节省18，<>磅[<>]。

在本综述中，我们旨在从患者和医疗保健提供者的角度评估预防复发性结石形成的饮食建议依从率低的可能原因。目前正在根据现有文献充分讨论当前技术发展作为有效提高遵守率的有用指导的有益作用。

方法

在PubMed中使用关键字“患者依从性和尿石症”，“饮食建议和尿石症”，“智能技术和尿石症”以及“远程医疗和尿石症”在PubMed中检索原始和综述文章。总共在37篇文章中选出了与该主题直接相关的258篇。在对文章进行综合评估后，定义了不遵守饮食建议的三个主要问题（营养评估、提供者和患者相关因素）。同样，与技术相关的提高合规性的提示和技巧分为三个部分（智能设备、智能技术和远程医疗）。

营养评估

从提供者和患者的角度来看，结石病的饮食和营养建议似乎是一个苛刻而复杂的问题。参与结石病发病机制的主要泌尿元素是钠、钙、草酸盐、尿酸、尿体积和pH值[19]。这些元素在一定程度上存在于所有日常食用的食物中。然而，这些成分在多大程度上影响了每个人的结石形成风险尚不清楚。关于结石者食用的食物的类型和数量（增加或减少数量）的主要问题只能提供正确的信息和正确的理解[17]。为此，首先应非常仔细地评估患者的营养习惯（常规饮食内容）。AUA指南建议，在详细的饮食评估中，应评估和注意日间液体消耗的类型和数量，含有蛋白质、钙、钠和草酸盐的食物的类型和数量，蔬菜和水果的非处方补充剂[6]。重要的是，膳食成分评估方法必须简短，以个人为导向且易于应用。食物频率问卷（FFQs）或24小时召回方法是这方面最常用的方法[20，21]。

根据一项研究，一半的泌尿科医生表示，他们对识别与结石病相关的营养成分没有足够的信心[11]。此外，在另一项研究中，64%的泌尿科医生表示，他们可用于营养评估的时间不足[11]。註冊營養師是接受過培訓的專業人員，負責評估患者的營養習慣和飲食含量，以個人化的方式為建議或干預措施制定適當的計劃。根据一项研究，只有48%的RD表示他们为结石患者提供营养建议，其中80%的人在1个月内只看过一两个结石患者[11，22]。在向结石患者提供饮食建议之前，必须由经验丰富（训练有素）的人评估患者的营养和液体摄入状况。泌尿科医生和RD之间的密切合作，特别是在专门的结石诊所，可以识别个体结石形成的风险因素，从而提供个性化的解决方案，对依从率产生积极影响。

提供者教育

准备和提供饮食和营养建议的医生和其他医护人员（泌尿科医生、肾脏科医生、注册营养师和受过教育的护士）的知识、态度、沟通和表达方式肯定会影响患者对所提供建议的依从性[12]。Pietrow等人指出，医生对结石病的洞察力和警觉性将增加患者对复发预防方法的依从率[23]。泌尿科医生担心在评估营养和饮食习惯时缺乏时间、知识和沟通技巧，以及患者与负责医生之间缺乏信任关系，也会对患者遵守这些建议产生显著影响[12]。

目前，已经使用社交媒体或基于网络的技术创建了许多“微型社区”，以促进卫生系统提供者的个人发展，为讨论具有挑战性的病例或根据兴趣或专业领域获取特定信息提供准确和最新的信息[24]。通过提供在线访问由有关特殊领域专家编写的实用网播和播客，可以提高个人知识水平。知识水平的提高和患者与医生之间建立的牢固信任关系肯定会对观察到的依从率产生积极的贡献。在医生的大力支持下，应克服诸如缺乏自我管理所需的知识和技能、缺乏对动机的支持以及改变患者自己改变饮食习惯和生活方式的行为等障碍[12]。在这方面，医生的动机成功需要密切的沟通，易于接近，从而感受到患者的信任。避免可能导致患者在日常生活中难以适应的干预和修改可能是有用的，相反，可以为实际的解决方案和成功的结果提供简化的培训或合理的建议（表1）。

表1 提高患者对主要原因相关饮食建议依从性的提示和技巧  

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患者教育

研究表明，绝大多数泌尿科界对导致结石形成的饮食习惯认识不足。此外，既往有结石病史的患者无法正确识别与结石相关的许多食物和饮料[25，26]。社会文化和经济原因，如教育水平低、贫困、远离治疗中心、对疾病及其治疗的不同（错误）信念，可能会对低依从性产生影响[12]。提供有关营养教育基本原则、结石病原因、结石可能引起的问题（并发症）以及预防措施的重要性的充分信息，可能会在这种情况下简化健康饮食和生活方式的改变。为此，可以根据患者的社会文化状况单独组织激励会议和教育研讨会[12]。

泌尿科医生从第一次诊断的那一刻开始，在手术期间以及随访期间多次看到他们的结石患者。Patel指出，这些对话是教育患者及其其他家庭成员的机会[27]。重复介绍基本预防措施有助于患者很好地理解它们并长期牢记。一项针对结石患者的调查研究发现，给予3个或更少饮食建议的患者回忆率更高[28]。根据重要性的程度，保持个性化饮食建议简短且易于理解可以提高依从率。同样，既往一项研究显示，治疗依从性低（<50%）的患者是对所提供信息理解度低于50%的患者[29]。如果可能的话，在短时间内重复进行易于理解的实用教育将提高对预防性治疗的依从率。

与一些慢性病的情况类似，结石患者也积极使用社交媒体。他们可以通过主题标签在Twitter上搜索解决方案，或者通过成为Facebook群组的成员来提问，并通过这些平台提供他们的个人经验，解决方案和建议。同样，YouTube频道上一些与结石病相关的视频已被观看数百万次[24]。但是，结石患者应注意他们从社交媒体获得的信息的准确性，并且在未与卫生专业人员确认的情况下，不应应用这些建议。在我们当前的数字时代，具有有关结石病的准确信息、简单/适用的个性化饮食调整和生活方式改变的平台可以增加人们对饮食追求的承诺和动力。

一定比例的结石形成病例通常感觉良好，不会感到疼痛，除非在急性发作或手术期间。因此，在病程中没有令人痛苦的症状的情况下，他们对结石复发预防措施的长期承诺和动机可能会随着时间的推移而消失[30]。通过小组教育会议、社区活动和定期提醒消息（电子邮件、短信和网页链接），包括对这些患者的保护措施，可以增加支持和动力。

在提出饮食建议时，评估患者的工作条件、生活环境和生活方式也很重要。不同的职业群体和工作条件可能无法创造合适的环境来遵守高液体摄入或营养建议[27]。关于营养咨询的好处，重要的是要平衡患者的期望和复发的风险，并通过实际示例解释可能的情况。在饮食和营养建议后复发的患者可能会感到沮丧，导致完全失去对所有措施的依从性[27]。在这种情况下，不要让患者感到孤独，并提供持续的支持，以建立对医生和预防措施重要性的长期信任，这一点非常重要。

智能设备

强烈建议结石患者增加液体摄入量，这是限制新结石形成的措施中最容易应用且成本最低的建议[31]。通过增加每日液体摄入量，通过降低结石形成溶质的浓度和过饱和度以及增加尿量和流速来限制结石形成风险[32]。然而，患者对液体摄入推荐的依从性通常低于50%[16，33]。在一项评估相关病例对饮水态度的研究中，患者表示，由于不记得喝水、不感到口渴、不喜欢水的味道、缺乏对水的好处的了解、对经常上厕所感到不舒服以及在工作中避免分裂，他们没有摄入足够的液体， 学校、日常生活等[34] 智能水瓶和与之相连的设备、移动应用程序、可穿戴设备可用于液体摄入跟踪或作为提醒 [31]。连接到移动应用程序的设备，例如Hidrate Spark™（明尼苏达州明尼阿波利斯），HydraCoach™可以跟踪液体摄入量，并鼓励达到每日目标量（图）。1A， B） [35， 36]。将借助Hydrate Spark智能瓶中的内置电容传感器和检测运动的加速度计进行的测量与手动测量进行比较时，观察到仅3%的差异[35]。

A Hidrate Spark智能水瓶，B HydraCoach智能水瓶，C Lit-Control pH计（Devicare S.L.，巴塞罗那，西班牙），D Daily Water Tracker Reminder应用程序界面和E Water Reminder-Remind Drink应用程序界面®

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已经发现尿液pH值与结石的形成密切相关。酸性pH值时尿酸和胱氨酸结石形成的风险增加，但碱性pH值易发生磷酸钙（羟基磷灰石、刷石）结石[37]。因此，密切监测这些患者的尿液pH值非常重要。Lit-Control pH计（Devicare S.L.，西班牙巴塞罗那）带有类似于带有特殊盖子的标准尿液样品容器的装置，并且实际上可以为此目的进行日常尿液pH监测（图）。1C） [38]。一项关于该设备的调查显示，73%的患者表示他们对该设备感到满意，并喜欢该设备的应用，该设备可以与名为MyLit-Control的应用程序结合使用[38]。根据另一项调查研究的结果，患者对使用与数字设备兼容的有效且美观的可穿戴设备（手镯、项链）来改善其液体摄入习惯表示积极意见[31]。对于难以记住白天液体摄入量且每日液体摄入量低的患者，这些设备可以更容易地通过刺激信号（声音、振动等）定期达到每日所需量。®®

数字技术设备的设计应考虑到患者的偏好、期望和需求，并根据他们的反馈进一步开发[39]。尽管智能设备以越来越快的速度进入我们的生活，但每个患者对电子设备及其应用的依从性可能并不相同，在某些情况下可能会发现使用此类设备很困难且没有必要。此外，这些设备的成本和设备全天携带的要求可能会限制它们的使用。

智能技术

WHO将“移动医疗”（mHealth）概念定义为在医学界卫生实践中使用移动/无线技术和快速信息/通信技术，以提高卫生系统的效率及其预期结果[40]。与健康相关的应用程序数量每天都呈指数级增长。迄今为止，已经充分表明，有效使用移动健康应用程序可能有助于提高药物使用、戒烟、控制血糖值和减肥的依从性[41，42]。

根据 2015 年进行的一项研究结果，在应用市场中，有 42 种特定于结石疾病的应用，具有不同的目的、目标功能和质量水平。虽然这些应用程序中有很大一部分旨在专注于向患者提供有关疾病的信息（52%），但其余的应用程序包括处理医疗保健专业人员特定资源（21%），患者饮食记录功能（10%），草药（10%）和尿酸/痛风管理（5%）的应用程序[24]。

然而，也有人指出，申请数量的迅速和不受控制的增长带来了各种某些问题。非常重要的是，此类健康应用程序需要包含准确可靠的信息，以便持续使用/受益。同样至关重要的是，在设计此类应用程序时，从一开始就包括卫生专业人员，并提供必要的/真实的内容，并且在使用之前需要由该领域的专家进行检查。在这些基于专家的控制之后，可以为这种卫生实践提供质量标志或认证，这种方法也将使卫生专业人员有信心鼓励这些实践[13]。更重要的是，已经确定某些申请中提供的信息没有科学参考，并且包含误导性信息。为了支持这一关键点，一项研究评估了458个提供结石病和饮食信息的不同网站，其中概述了有关基本饮食调整的错误信息[43]。给出的此类错误信息的最常见例子是建议对结石形成的患者限制钙饮食。根据在结石者中进行的一项调查结果，93%的参与者表示他们愿意预防新的结石形成。尽管95%的患者从未安装过以此为目的的移动应用程序，但72%的患者表示，特定的应用程序或设备可以提高他们对所给出建议的依从性[44]。与这个问题相关的是，在一项研究中开发了一个基于互联网的程序，以记录结石患者的每日营养和液体摄入量，并告知他们日常饮食变化，这将有效地为遵守建议提供积极的反馈。本研究的结果表明，使用本应用法测定的24小时尿液分析法测定的草酸盐排泄量显著减少，并且被认为是医生建议/控制的抗结石代谢饮食[45]。

据充分评估，很大一部分患者没有摄入足够的液体，因为他们不记得白天喝水。由于饮水量（2.5升/天）是预防措施中最重要的部分，因此绝大多数移动应用程序（WaterMinder，每日水跟踪器提醒，植物保姆，我的水平衡，水提醒提醒饮料，Aqualert™等）已提供给用户，以提醒/支持白天均匀分布的充足液体摄入量（图）。1D，E）[24]。

该领域的未来研究应侧重于开发应用，为预防尿石症提供实用，安全，有效和有益的用途。此外，应用内容需要适用于日常生活并具有用户友好的界面，以增加维持使用，因此希望遵守饮食建议[38]。营养和健康生活方式应用程序可以成为向公众提供必要的饮食和营养相关信息的一种经济高效且实用的方法。应继续使用应用，直到患者应用推荐的调整（饮食、营养、液体摄入和生活方式）成为他们的日常工作，而无需提醒或干预此类应用[13]。

远程医疗

远程医疗广义上定义为使用电信工具，如互联网、视频会议、电话、电子邮件等，共享与卫生服务有关的信息。虚拟患者控制、远程指导、远程手术、移动电子病历应用程序和提供者之间的电子会诊等实践可以作为远程医疗应用的例子[24]。在意想不到的大流行期间，全世界都经历了这些应用程序的使用，范围和方法不同。对此类远程医疗应用进行个人和集体访谈有助于增加患者对结石病的了解，并使他们对个人随访的责任感保持新鲜感。

在一项研究中，结石患者被分为两组，仅以办公室咨询（OC）或OC和电话通信（PC）的形式进行随访。据观察，与单独使用OC组相比，OC组和PC随访病例的随访期更长（46倍），临床就诊次数明显更多（99次）[3]。使用另一项远程医疗方案获得的结果确实显示，绝大多数结石患者（12%）在4个月后至少遵守了1种饮食建议中的47条，到48年结束时，该方案的退出率受到高度限制（49.<>%）[<>]。因此，鉴于这些事实，很明显，作为易于访问和灵活的程序，远程医疗应用可以在不影响患者健康状况的情况下提高推荐建议的效率和满意度[<>，<>]。

结论

尽管患者和泌尿科医生对治疗第一次疼痛的结石发作有很高的积极性，但对长期饮食改变或广泛代谢评估的兴趣非常低。基于这一事实，医生和患者缺乏意识和信息，加上随访不足，肯定会导致进一步的结石复发。通过个体化评估/密切随访和消除限制患者依从性的问题，可以很好地实现对饮食调整和液体摄入建议的依从性。除了医生提供的专注于复发重要性的教育外，还可以使用可用的智能设备、门户网站、移动应用程序和远程医疗实践来提高意识和知识，这也将提高患者对拟议饮食/营养建议的依从性。