谁是医生？浅谈医患“共同决策”

证据是用于患者诊疗的工具之一。循证实践在达成个体化时，其效果最佳，因此给出诊断和治疗时，应与每位患者的价值观和偏好一同进行考虑，并适应其个人和社会背景。为患者个体量身定制诊疗措施的一种方法是“共同决策（shared decision making，SDM）”。

“共同决策”作为一种个体化的诊疗手段，存在于患者和临床医生之间的讨论中。通过这些讨论，患者和临床医生可一起理解患者的选择。医患共同对可选的治疗方案进行探索，在交谈中对各种假设进行推定，直到包括患者自身希望如何得到照护的最佳诊疗方案出炉。

为将“共同决策”付诸实践，患者和临床医生需要获取相关的疾患状况，以及可供选择的诊断和治疗方案准确信息。临床医生需要具备评估证据，并将其应用于患者处理的技能，并了解推荐治疗方案的原因何在。

在寻求最合理的临床处理时，医生必须创造条件，提高患者对临床实践的参与，同时又要保持足够灵活，从而使患者可从不同程度上参与决策。例如，一个重症患者可能更倾向于临床医生代表患者本人做出治疗决定，而另一个健康状况较好的患者则可能直言不讳的提出：“没有我的参与，不可以对我施行任何临床决策”。

交谈是患者和临床医生理解疾患状况、回顾临床研究证据，以及分析患者个体病史的途径。在交谈中，患者和临床医生可以通过思考、谈话和感受的方式，处理当前难题（例如怎样处理血糖控制不佳的糖尿病），以及对可能满足治疗需求的各类假设（例如添加新药、加强生活方式改变、从事全职工作等）进行讨论。因此，交谈可以创造一个环境，在这个环境中，医学信息和医患双方共同进行的临床分析变成了诊疗的一部分，通过这一途径得出的诊疗计划，是对患者及其家属获益最大的行动方案。

实现诊疗的个体化并不容易。缺乏可靠的证据（例如治疗有效性无法确定，以及治疗对于患者合并症的安全性无法确定等），缺乏对患者偏好清晰的了解，以及缺乏培训、工具和富有成效的医患沟通，将使这一过程变得极为困难。“共同决策”不仅可以改善个体化诊疗，而且通过加强患者与临床医生之间的共情关系，使患者情况更为明晰，因此还可以提高临床医生的满意度，减少职业倦怠。

在所谓的“标准化治疗”越发普及的时代，为每位患者提供个体化诊疗的任务仍然是一条漫漫长路。然而，它却是临床医生的核心技能，并应该成为患者的合理预期。为使证据更好的在临床实践中得到应用，我们需要采取行动。而为了执行更加高效的行动，我们需要坚持“共同决策”。原因在于，“共同决策”对于提供细致和友善的诊疗服务至关重要。

*作者 Juan P. Brito 博士为美国梅奥诊所医患共同决策国家资源中心主任