从居民“两病”门诊保障，看职工医保门诊统筹发展

国家层面出台居民医保“两病”患者用药保障政策后，除居民医保门诊保障水平较高的北京、天津、上海、西藏和广东未出台相关政策外，各省均在2019年底出台省级层面实施意见。其中，山西在2021年和2022年两次修改报销政策，分别将起付标准从60元降为30元，从30元降为无起付标准。

总结各地政策的异同：1）有些省份明确了起付标准，如黑龙江、浙江、广西；有些省份明确不设起付标准，如山西、河北、内蒙古。2）大部分省份支付比例为50%，部分省份高于这一水平。3）有些省份没有具体规定最高支付限额；有些省份给出限额标准，从200元到2000元不等。

分析：从居民“两病”门诊保障，到居民“更多慢病”门诊保障，步子不能停。

药也不能停。坚定做好门诊两病用药保障。

筹资开源也不能停。以门诊慢特病为例，针对更多主要慢病的安排可从医保资金“腾笼换鸟”，一些帮助罕见病用药保障的安排可兼从医保、财政、慈善捐赠等多渠道筹资。

坚定推进集采扩围不能停。及时利用集采降价成效，做实做细门诊慢特病板块。

山东青岛将“两病”患者药品费用保障纳入普通门诊保障，故最高支付限额较高，根据缴费标准为600元或800元。其他各统筹区高血压最高支付限额为200元-400元不等，糖尿病为200元-800元不等。如果同时患“两病”，部分统筹区将最高支付限额在两个支付限额加和的基础上相应核减，如山东聊城“两病”最高支付限额分别为300元和400元，若同时患“两病”，支付限额为500元，核减200元。

分析：居民“两病”门诊保障的政策碎片化、不平衡，就会带来不充分，极端的政策现象就较明显。制度也要反思，政策碎片化能否先聚拢在一个不断缩小的区间，在这个缩小过程听取地方合理抗辩。

同时有两个未来趋势，且可以共存，现实意义及功能上并不矛盾：一是普通门诊统筹与门诊小专项统筹之间走向合并，钱也到一起；二是上述两者分立，两者之间相互有一些项目流动，抓事情为主。

为什么说“并不矛盾”呢？普通门诊统筹与门诊小专项统筹都做效率追赶，你追我赶，会越走越近。最终，两者仍然分立的理由不完全是管用高效性的不同，而是因为事情管理的需要，以及筹资不同。

在现阶段，笔者倾向于两者分立。把创业创新服务、需求侧改革的重大项目独立核算，看清想象力。在未来，门诊医疗服务场景从轻问诊不断向全周期疾病管理、治疗的重要环节、主要环节去做转变。

医疗服务效果与医疗服务利益要追求平衡、关联。发展一些针对医疗服务的单列支付，有探索必要。特别需要强调这一类单列支付的医疗服务言之有物、客观有效、医保有手段工具管理，有享受门槛。

单列支付重视发展事情的合理门槛，医疗服务的单列支付就是健保支付方式、支付标准的先行探索。这条逻辑给予医保待遇支付管理“撒胡椒面”的信心与决心，应撒尽撒，精准地撒。

居民医保门诊统筹所做的探索、所预见的趋势，都适用于职工医保门诊统筹来借鉴。

建议各统筹区科学设定起付标准，考量当地经济社会发展水平，确保能够瞄准大多数人的风险。同时，在保障基金安全的前提下适当提高支付比例，探索提高最高支付限额，更有效地保护高额费用患者的疾病经济风险，实现基本医保分散和保护风险的本质。

分析：居民医保门诊统筹的一些起付线提高，与职工医保门诊统筹一些起付线降低，并不矛盾。主要因为职工医保门诊统筹一些起付线原本过高，相对居民医保门诊统筹的起付线高出了不少。但基于居民医保门诊统筹的一些起付线提高，职工医保门诊统筹一些起付线降低，但降幅有限。

总的来说，两项制度普通门诊统筹起付线保持差距、平衡。在一些门诊小专项统筹甚至会一致。

感谢张小娟老师对本文的启发。