肺部感染

影响单肺或双肺肺实质的急性下呼吸道感染的严重形式称为肺炎。它是一种常见疾病，也是一种潜在的严重传染病，发病率和死亡率很高。肺炎是美国第六大死因，也是十大死因中唯一的传染病。非住院患者或既往非卧床患者在入院后 48 小时内诊断为社区获得性肺炎。CAP进一步分为“典型”和“非典型”。入院后 48 小时以上发生 HAP。气管插管后机械通气超过 48 小时的患者可患上称为 VAP 的肺炎。HCAP 发生于未住院且在过去 3 个月内有过广泛医疗接触的非卧床患者。

介绍

影响单肺或双肺肺实质的急性下呼吸道感染的严重形式称为肺炎。它是一种常见疾病，也是一种潜在的严重传染病，发病率和死亡率很高。肺炎是美国第六大死因，也是十大死因中唯一的传染病。肺炎根据感染的获得方式可分为两种类型：社区获得性肺炎（CAP）：最常见的类型，院内肺炎，医院获得性肺炎 （HAP），呼吸机相关性肺炎 （VAP），医疗保健相关性肺炎 （HCAP），非住院患者或既往非卧床患者在入院后 48 小时内诊断为社区获得性肺炎。CAP进一步分为“典型”和“非典型”。入院后 48 小时以上发生 HAP。气管插管后机械通气超过 48 小时的患者可患上称为 VAP 的肺炎。HCAP 发生于未住院且在过去 3 个月内有过广泛医疗接触的非卧床患者。

病因学

肺炎继发于空气传播感染，包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等。引起肺炎的典型细菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A 组链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、厌氧菌和革兰氏阴性菌。与非典型微生物不同，这些微生物可以很容易地在标准培养基上培养或在革兰染色上看到。肺炎链球菌是全球所有年龄组中最常见CAP细菌性病因。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、大肠杆菌和其他肠杆菌科是 HAP、VAP 和 HCAP 的主要原因。虽然没有必要有易感条件来获得肺炎，但具有这些因素会使患者更容易发生肺部感染。任何损害宿主免疫反应的病症或疾病，例如年龄较大（65岁以上）、免疫抑制、糖尿病、囊性纤维化、肺癌等。增加宏观或微观误吸风险的疾病包括中风、癫痫发作、麻醉、药物中毒。吸烟，酗酒，营养不良，肿瘤引起的支气管阻塞是其他常见的诱发条件。

流行病学

联合呼吁程序的总体比率为每年每1 000人5-7人。男性的CAP发病率较高，并随着年龄的增长而增加。它更常见于冬季。肺炎和流感的结合导致高死亡率，是2005年美国第八大常见死因和加拿大第七大常见死因。

病理生理

肺系统和气道持续暴露于颗粒物和环境病原体。健康的气道通常含有一些细菌种类，并且不是无菌的。微生物或病原体到达肺部的最常见机制称为微抽吸。血源性播散是发生机制。然而，咳嗽反射、粘液纤毛清除系统、免疫反应等肺部防御机制有助于维持低水平的微生物组。当正常宿主防御存在缺陷，或毒力病原体压倒免疫反应或大量传染性微生物接种物时会发生CAP。微吸入后，这些有毒细菌菌株在肺实质中的入侵和繁殖导致宿主免疫反应启动，导致一连串炎症反应，导致肺炎。肺泡巨噬细胞是对下气道细菌有反应的主要免疫细胞。然而，当压倒性的毒力病原体或大量接种物导致这些肺泡巨噬细胞招募多形核中性粒细胞（PMN）吞噬并吞噬这些细菌时，更强的免疫反应就会发挥作用。肺泡巨噬细胞释放细胞因子，即肿瘤坏死因子-α和白细胞介素。白细胞介素-8和粒细胞集落刺激因子促进中性粒细胞趋化性和成熟。由于细胞因子引起的肺泡毛细血管膜渗漏可导致顺应性降低，从而导致呼吸困难。IL-1 和 TNF 等细胞因子可导致全身症状，如发烧。细菌性肺炎是这种炎症反应的结果。这些细胞因子对免疫力至关重要，但过量会导致脓毒症和多器官衰竭。身体试图通过IL-10减弱几种炎症机制来平衡细胞因子的有害作用。

微生物毒力因素和易感宿主条件使人更容易患肺炎。

组织病理学

根据受累肺部的面积，肺炎在组织学上可分为小叶、大叶、支气管肺炎和间质性肺炎。急性细菌性肺炎的主要类型包括：支气管 肺炎：下行性感染始于细支气管和细支气管周围，然后局部扩散到肺部。通常累及下叶。片状实变区域，代表肺泡和支气管中中性粒细胞的收集。大叶性肺炎：整个叶的急性渗出性炎症。均匀实变，肺叶完全或接近完全实变。这些病例大多数是由肺炎链球菌引起的。如果不及时治疗，大叶性肺炎有 4 个典型的炎症反应阶段，即：在最初 24 小时内充血/实变，其中肺部沉重、发红和积液。显微镜下特征为血管充血和肺泡内水肿。存在许多细菌和少量中性粒细胞。红肝化/早期实变在巩固后 2 至 3 天开始，持续 2 至 4 天，因坚硬的肝样稠度而得名。受累肺呈红粉红色、干燥、颗粒状且无气。纤维蛋白链取代前一阶段的水肿液。可见中性粒细胞的显微镜下标记的细胞渗出物，其中显示摄入细菌、红细胞外渗、脱屑上皮细胞和肺泡内的纤维蛋白。由于渗出物，肺泡隔变得不那么突出。灰色肝化/晚期实变发生在红肝化后 2-3 天，持续 4-8 天。由于纤维蛋白脓性渗出物、红细胞进行性崩解和含铁血黄素，肺部呈灰色，呈肝样稠度。巨噬细胞开始出现。肺结构的消退和恢复从第八天开始。酶促作用从中央开始，向外围扩散，液化先前的固体纤维蛋白内容物，最终恢复通气。巨噬细胞是含有被吞噬的中性粒细胞和碎片的主要细胞。

动力学

全世界典型细菌性肺炎的最常见原因是肺炎球菌。肺炎链球菌的多糖胶囊抑制补体与细胞表面的结合，从而抑制吞噬作用。毒力肺炎球菌蛋白如IgA1蛋白酶，神经氨酸酶，肺溶血素，自溶素和表面蛋白A进一步帮助生物体抵消宿主免疫反应并使其引起人类感染。在过去几年中，导致药物主动外排和最终耐药性的基因突变导致耐药性肺炎链球菌（DRSP）的增加。青霉素结合蛋白的改变增加了青霉素耐药性，并增加了耐青霉素肺炎链球菌的发生率。青霉素耐药是由于未能与微生物细胞壁结合而发生的。

病史和体征

体征和症状因疾病严重程度而异。细菌性肺炎的常见症状包括发烧、咳嗽、咳痰（可能存在也可能不存在）。痰液的颜色和质量为微生物病因提供了线索。细菌性肺炎主要表现为黏液脓性痰。由胸膜局部炎症引起的胸膜炎性胸痛可见于任何类型的肺炎，但更常见于大叶性肺炎。还可见全身症状，如疲劳、头痛、肌痛和关节痛。严重的肺炎可导致呼吸困难和呼吸急促。在严重病例中，意识模糊、脓毒症和多器官衰竭也可表现。呼吸急促、声带增高、自鸣音（E 至 A 改变）、叩诊浊音是主要的临床体征，具体取决于实变程度和有无胸腔积液。胸部听诊显示湿啰音、啰音、支气管呼吸音。呼吸频率与氧合程度密切相关，因此对于确定严重程度至关重要。缺氧可见于重症肺炎，导致过度通气。

评估

在评估任何肺炎开始时，应根据仔细的患者病史和体格检查进行临床怀疑，然后进行胸部 X 线检查，这是最重要的初始检查。胸部 X 线检查不仅显示疾病的存在并显示肺部浸润，而且还为诊断提供线索，无论是大叶、间质、单侧还是双侧。典型的细菌性肺炎通常是肺叶性肺炎伴肺炎旁胸腔积液。然而，胸部 X 线检查不能可靠地区分细菌性和非细菌性病因。当实验室和临床特征呈阳性时，胸片阳性被认为是诊断肺炎的金标准。虽然计算机断层扫描（CT）是一种更可靠和准确的检查，但由于相对较高的辐射暴露和高成本，其使用受到限制。有时可以对高临床综合征进行，有利于肺炎且胸部 X 线检查阴性。对于临床高度怀疑且 X 线片阴性的住院患者，应开始经验性推定抗生素治疗，然后在 24-48 小时后重复胸部 X 线检查。全血细胞计数 （CBC） 联合分类计数、炎症生物标志物 ESR 和急性期反应物可用于确认炎症证据并评估严重程度。白细胞增多伴左移是一种主要的血液检查异常，而白细胞减少可能发生，并表明预后不良。如果怀疑大叶性肺炎，接下来应进行痰液革兰染色和培养。大叶性肺炎最具特异性的诊断性检查是痰培养。确定正确治疗的原因非常重要。最好在冬季检测流感，因为流感和肺炎的组合是致命的。CURB-65和肺炎严重程度指数有助于对患者进行分层，并确定患者是否需要住院治疗。对于肺炎门诊患者，常规诊断性检查是可选的，但住院患者应在开始抗生素治疗之前进行痰培养、血培养和/或尿抗原检测。胸腔穿刺术、支气管镜检查、胸膜活检或胸腔积液培养是侵入性检查，偶尔进行。开放性肺活检是最终的特异性诊断检查。

治疗/管理

治疗取决于疾病的严重程度。确定患者是否需要住院治疗或门诊治疗非常重要。CURB-65肺炎严重程度评分或扩展的 CURB-65 可用于对患者进行分层。每个因素得一分，包括：尿毒症（尿素大于 20 mg/dL，呼吸频率大于每分钟 30 次，低血压（SBP 小于 90，DBP 小于 60），年龄超过 65 岁，患有肾脏疾病、肝病、癌症、慢性肺病等合并症的患者通常通过静脉注射药物治疗住院治疗效果更好。CURB-65 评分大于或等于 2 是住院的指征。评分大于或等于 4 分表示入住重症监护病房 （ICU） 和强化治疗。根据临床反应，治疗需要5至7天。有利的临床反应是呼吸急促，心动过速，低血压的消退;无发热超过48小时。在反应延迟的情况下，应延长治疗时间。

推荐对以下情况进行经验性治疗：

门诊/非住院患者管理：经验性治疗几乎总是成功的，通常不需要检查。对于无合并症的患者，大环内酯类药物单药治疗（如阿奇霉素和克拉霉素）是首选。或者，可以使用较新的氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星或吉米沙星。该疗法针对支原体和肺炎衣原体，它们是不太严重的CAP的常见原因。合并症（慢性肺病或心脏病、糖尿病、吸烟、HIV 等）的患者单独使用新型氟喹诺酮类药物或联合使用 β-内酰胺类药物和大环内酯类药物效果良好。住院非 ICU 管理：推荐的治疗包括单独使用较新的氟喹诺酮类药物或联合使用 β-内酰胺类/第二代或第三代头孢菌素和大环内酯类药物。住院ICU管理：推荐的治疗方法是大环内酯类/新型氟喹诺酮类药物和 β-内酰胺类药物联合使用。氨苄西林-舒巴坦或厄他培南可用于有误吸风险的患者。如果存在假单胞菌感染的风险，则需联合使用抗假单胞菌 β-内酰胺类药物和抗氟喹诺酮类药物。对于 MRSA，应加用万古霉素或利奈唑胺。如果出现脓胸等并发症，需要进行胸管引流。在多腔的情况下，需要进行手术剥脱。所有流感病毒检测呈阳性的住院患者，无论发病情况如何，都必须接受奥司他韦治疗。一旦确定确切病因，应开始特异性治疗。

鉴别诊断：哮喘或反应性气道疾病，病毒性肺炎，肺炎、真菌，肺炎，非典型细菌，肺脓肿，支气管 扩张，毛细支气管炎，哮喘，急性和慢性支气管炎，部

呼吸窘迫综合征，异物吸入。

并发症

胸腔积液，脓胸，肺脓肿，脓毒症，菌血症

提高医疗团队的协作

肺炎是一种常见的传染性肺部疾病。它需要跨专业治疗和不止一个亚专业的参与。这种以患者为中心的方法涉及医生与其他卫生专业人员、物理治疗师、呼吸治疗师、护士、药剂师和支持小组组成的团队，共同为患者工作，在提高肺炎患者的治疗质量方面发挥着重要作用。它不仅降低了入院率，而且对疾病结果产生了积极影响。对于健康患者，治疗后的结果非常好，但在老年人和有合并症的患者中，通常结局较差。

肺脓肿、CT 扫描、计算机断层扫描、右肺厚壁空洞病变为脓肿，双肺弥漫性毛玻璃浸润代表肺炎

两个X射线的组合，A代表正常健康的胸部X射线，B代表记录Q热肺炎，病理学的胸部X射线

患者的肺部X线检查显示卡氏肺孢子虫感染，肺炎

麦氏肺炎

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-