88岁、重症老人髋部骨折“碎成渣”！ 保守or手术？ 麻醉“神助攻” 下髋关节置换成功

新闻/提要

近日，上海交通大学医学院附属仁济医院西院区的骨关节外科病区收治了一个特殊的髋部骨折老人：88岁高龄、大面积脑梗、严重肺部感染、两侧胸腔积液、心功能不全、低蛋白血症……所有特点都指向治疗难度巨大，麻醉风险超高。

仁济医院专家团队为老人实施最优麻醉措施——超声引导下神经阻滞麻醉，“第三只眼”麻醉“神助攻”，成功完成髋关节置换术。手术一周后，老伯精神状态明显好转，可下地行走。

保守or手术？不放弃任何一个老人

去年年底，张老伯因感染新冠导致身体虚弱，今年年初摔倒后，髋部着地，股骨粗隆骨折“碎成渣”。因全身情况太差，张老伯辗转多家医院均无法收治手术，这使他的家属愁容满面。

髋部是连接上身和下肢的骨头，髋部骨折又称为“死亡骨折”，是继心脑血管疾病、肿瘤后的第三大“老年人杀手”。保守治疗对高龄来说就是“生死考验”，很可能会成为“人生最后一次骨折”。

张老伯来仁济医院就诊后，被骨关节外科主任医师林瑞新收治入院，检查后发现，张老伯有新发的大面积脑梗、严重肺部感染、两侧胸腔积液、心功能不全以及低蛋白血症，BNP高达878.0pg/mL，白蛋白低至27.2g/L。并且张老伯的精神状态也不佳，总是昏昏沉沉、打不起精神。

（患者肺部严重感染，大面积实变纤维化）

保守or手术？及时进行手术不仅能缓解局部疼痛，还能改善全身情况，是救治患者的最佳途径。然而手术风险较高，各项检查结果都提示着张老伯对麻醉的耐受力极差。

不放弃任何一个有可能挽救的老年髋部骨折，仁济医院专家团队会诊后决定为张老伯进行手术。

最优解麻醉“神助攻” 手术顺利完成

手术方案面对的首要难关便是麻醉。髋关节置换术出血风险高、损伤大、对麻醉镇痛要求极高。常规使用的全身麻醉药物对心脏都有较强烈的抑制作用，诱导或者拔管可能会引起较大的血流动力学波动，对高龄、脑梗、心衰患者的风险极高，易引起脑血管意外、心律失常、心肌梗死、循环衰竭、拔管困难呼吸衰竭等意外。因此，常规麻醉方式，对身患多种疾病、且病情危重的张老伯并不适用。

为了确保麻醉安全，仁济医院麻醉科副主任医师黄贞玲、主治医师黄萍对张老伯进行了充分的术前评估。如何既保证张老伯围术期的生命安全，又做好围术期的舒适化医疗，已成了术前需要攻克的一大难题。

经过反复斟酌各种麻醉方式的利弊后，最终，黄贞玲医师决定采用单纯神经阻滞的麻醉方式。

据黄贞玲介绍，神经阻滞麻醉是在超声直视定位下将局麻药注射到支配手术部位的神经周围，暂时阻断该神经的传导功能，从而达到良好的镇痛效果的一种麻醉方法。这种区域麻醉的方法能实现单腿麻醉的效果，对全身的生理影响极小，血流动力学的波动微乎其微，对高龄、基础疾病较多的患者尤为适用。

因此，在单纯神经阻滞麻醉下完成这项手术，是难题下的最优解，但同时，也是不小的挑战。

手术当天，黄贞玲和黄萍在超声引导下对老伯实施了腰丛加骶丛神经阻滞麻醉，手术过程中充分镇静，以减轻张老伯的恐惧感。术中，张老伯的生命体征相当平稳，手术随之顺利完成。

麻醉“第三只眼”给危重症患者希望

这一例成功完成的髋关节置换术，充分展现了神经阻滞麻醉的无限可能。神经阻滞麻醉这项“成熟”又“年轻”的技术，让那些不适合全身麻醉的危重症患者看到了新的希望。

“说它‘成熟’是因为这项技术很早就在临床开展，只不过之前的神经阻滞要么依靠体表定位，犹如‘盲人摸象’，要么使用刺激器引发相应肌肉活动来定位，但却增加了阻滞不全、神经损伤和不适感的发生率；说它‘年轻’，是因为影像学技术，尤其是超声技术的引进，使得神经能在无创的情况下被精准定位。”据黄贞玲介绍，自从神经阻滞和超声完美的结合后，麻醉医生犹如拥有“第三只眼”，可视化操作大大地提高了神经阻滞在临床的广泛应用，既能保证危重症患者平安、稳定地完成手术，又能让手术患者感受身体上、心理上的舒适化，为很多看似不可能完成的手术提供了新的麻醉思路。