超声医生不可不知的梅克尔憩室...

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编辑：女超人

梅克尔憩室发生率相对较高，每个腹部组超人在一生的工作中一定会遇到梅克尔憩室。问题在于很多超人没有这个疾病的概念，从而导致漏诊或误诊。

梅克尔憩室（Meckel's　diverticulum）是一种先天性消化道畸形，发生率约1%~3%，男女比例约为3：1，绝大多数终生无症状，只是在腹部手术或尸解时偶然发现，少部分可引起多种并发症。根据憩室壁的结构不同，分为真性和假性两种。前者为粘膜、肌层和浆膜均膨出，如梅克尔憩室；后者只有粘膜和浆膜两层突出，如十二指肠降部憩室、结肠憩室等。

病因与发病机制：

胚胎第2周，内胚层向内卷折形成原始消化管，其中间段即中肠迅速生长。第4周，与中肠相连的卵黄囊部分缩窄为卵黄管，并逐渐闭塞为纤维索条。第8周，此索条开始自脐端向肠端吸收直至完全退化，中肠与脐部亦完全分离。若此过程发生障碍，则可形成多种卵黄管残留畸形。当卵黄管的脐端完全退化而肠端残留时即形成梅克尔憩室，同时卵黄管的营养血管亦可退化不全，成为肠系膜上动脉的一个独立分支而供应憩室。此血管在憩室与肠系膜之间形成血管憩室系膜带（mesodiverticular　band），可致内疝发生。

梅克尔憩室合并其他畸形的发生率约7%~10%，多为肠旋转不良，肠闭锁，先天性心脏病等。

图1 梅克尔憩室形成示意图（卵黄管脐端已退化，肠端未闭合，与回肠相通）

梅克尔憩室是最常见憩室类型，也是最常见的胃肠道先天性畸形之一。憩室一般位于距回盲瓣20～100cm回肠系膜对缘，长约2～5cm。憩室顶端常游离于腹腔内，也可有残余索条与脐部相连。有独立的血液供应，来自肠系膜上动脉（图2）。因50%憩室内含有异位胃及肠粘膜、胰腺组织等，可引起憩室病变。

图2

病理：

梅克尔憩室位于回肠末端，距回盲瓣10~100cm，个别可达140cm以上。大体形态可分为指状、圆锥状和囊袋状，长短粗细不一，其基底部一般开口于肠系膜对侧缘，但6%~9%位于肠系膜缘或系膜夹层内，可能为先天发育或炎性粘连所致，此时应注意与肠重复畸形相鉴别。

梅克尔憩室属于真性憩室，具有正常肠壁的四层组织结构和独立的系膜血供，其末端可有纤维条索连于脐部或腹后壁等处。约15%~35%的憩室中可发现异位组织，以胃黏膜组织最多见，其次为胰腺组织，偶尔可见于十二指肠，空肠或结肠组织。异位组织可弥漫分布，也可呈节段性或小岛性分布，是发生并发症的重要原因。有症状者标本中约70%有异位组织，而无症状者仅为5%~15%。

临床表现：临床症状主要为各种并发症所引起，包括以下几种。

1、消化性溃疡：此为憩室内异位胃黏膜分泌大量盐酸和胃蛋白酶所致，幽门螺旋杆菌在此处的作用尚有争议。其发生率达25%~35%，约半数年龄在2岁以内，主要表现为溃疡出血和穿孔。

憩室溃疡出血是小儿下消化道出血的常见原因，典型特点为无前驱症状，无腹痛，不伴呕吐及腹泻，体温正常。始为暗红色，后为鲜红色，每次约100~300ml，每日4~6次，可致失血性休克，常需输血，但绝少因此死亡。一般2~4d出血自止，数天、数月、数年内多可复发。以上特点是与上消化道出血、肠套叠、出血性肠炎等疾病相鉴别的主要依据。

憩室穿孔病例中约90%以上为溃疡所致，少数由憩室炎或异物引起。其发病急骤，表现为剧烈腹痛，呕吐，烦躁不安，高热，腹部压痛，婴儿腹肌紧张可不明显，膈下可见游离气体。如延误治疗，可于数小时内出现麻痹性肠梗阻，中毒性休克，死亡率高。

2、肠梗阻：发生率为30%~45%，亦多为婴幼儿，主要由以下因素引起：

①憩室索带致肠扭转；

②憩室内翻或炎症水肿致肠套叠；

③憩室本身的扭转或扣结；

④Littre疝；

⑤憩室索带或血管憩室系膜带引起内疝；

⑥憩室慢性炎症导致周围肠管严重粘连。临床表现为急性低位肠梗阻，突发剧烈腹痛，频繁呕吐，可见肠型，肠鸣音亢进，腹透可见气液平。如处理不当，可迅速发展为绞窄性肠梗阻，出现脱水，电解质紊乱及中毒症状，预后甚差。

此并发症中有一特殊类型即Littre疝，是指梅克尔憩室单独嵌闭于疝囊内，可有不全梗阻症状。婴幼儿患者腹股沟区可出现与精索平行的圆锥形压痛性包块（所谓“双精索征”），需与精索囊肿感染，精索炎、淋巴结炎相鉴别。

3、憩室炎：发生率约为20%，多为较大儿童，因憩室基底部狭窄，排出不畅或异物存留所致。表现为脐周或右下腹痛、恶心、呕吐、发热、腹部压痛、白细胞升高等，与阑尾炎十分相似，故常常被误诊为后者。

憩室炎的特点为：

①因常有异位组织分泌液的刺激，故症状较重，且可伴有腹泻，便血。

②压痛点偏内，偏高，距脐较近。

③憩室位于肠袢之间，易致肠梗阻。

术前诊断为阑尾炎而术中发现阑尾无明显病变时，应探查回肠末端有否憩室炎存在。

4、肿瘤：发生率约1%~4%，良性者如脂肪瘤、神经纤维瘤，恶性者如类癌、平滑肌肉瘤等。可表现为腹痛，肠梗阻，便血等。

影像学检查：对于2岁以下特别是男性患儿，有下列情况者，均应考虑本病的存在：

①突发无痛性大量便血；

②急性绞窄性肠梗阻；

③短期内反复发生肠套叠；

④诊为急性阑尾炎，腹膜炎者，尤其是同时伴有脐茸、脐窦、脐瘘者。

但因此病症状不典型，特殊有效的诊断方法不多，故术前往往很难做出及时正确的诊断，多在术后方能证实。有价值的辅助检查方法包括：

1、钡餐及钡灌肠检查　主要为排除上，下消化道其他病变，少数情况下可见钡剂充盈憩室，甚至可显示壁龛阴影。

2、99mTc腹部放射性核素扫描  现已被众学者证明为一安全，有效，快速的诊断方法，尤其对无痛性便血者。原理是利用胃黏膜壁细胞对99mTc的特殊亲和力，从而使含有异位胃黏膜的憩室处呈现放射性核素浓集现象。此检查准确率可达70%~90%，假阳性可见于肠梗阻、肠息肉、肠炎、输尿管梗阻、肾积水、肠重复畸形等，应注意鉴别。假阴性率约为5%~10%，多因迷生胃组织过少，或存在炎症所致。静脉注射五肽胃泌素或口服西咪替丁可改善胃黏膜血液循环，提高阳性率，必要时可重复检查。

3、选择性肠系膜上动脉造影：特别在急性出血期，有助于判断出血部位。

4、B超，CT、内镜检查：主要用来排除其他疾病，直接诊断价值不大。

超声典型病例：

第一例：肠憩室（伴有感染)

第二例：两岁男孩，肠憩室（伴内出血）

视频一：梅克尔憩室（常规检查）

视频二：梅克尔憩室（灌肠充盈检查）

视频三：梅克尔憩室（常规检查）

视频四：梅克尔憩室（灌肠充盈检查）

手术治疗：

对于术中偶然发现的无症状憩室，目前多数学者认为，只要全身及局部情况允许，即应切除，因为肉眼判断有无异位组织并不可靠。有并发症者必须手术治疗，且大多需急症手术。一般有两种手术方式：

1、憩室切除术  多采用楔形切除法，适用于憩室基底窄，回肠无明显病变者。应注意将憩室完整切除，否则颈部或基底部残余的病变或异位组织将致并发症复发。

2、回肠切除端端吻合术　　

适用于：①病变累及回肠壁，致回肠壁狭窄，肥厚，水肿或坏死者；

②基底部出血或穿孔者；③基底异常宽大或直径超过肠腔者。

近年采用腹腔镜手术治疗本病的报道较多，适用于腹腔粘连轻，憩室基底较窄者。因创伤小，可作为诊断不明确者的探查手术方式。

预后：无症状者术后并发症少，死亡率几乎为0。有症状者术后并发症发生率约10%~25%，死亡者多为延误诊治的婴幼儿。因此，应提高对本病的认识，强调早期诊断，早期治疗，必要时积极行剖腹探查术。