小儿泌尿外科的全球视野

deVries CR. A global view of pediatric urology. J Pediatr Urol. 2022 Jun;18(3):271-279. doi: 10.1016/j.jpurol.2022.02.002. Epub 2022 Feb 17. PMID: 35431114.

在大约 60 年的时间里，小儿泌尿外科领域已经发展成为小儿外科、泌尿外科和整形外科的融合，以解决儿童泌尿道和生殖器的先天性异常。在高收入国家，培训和认证指南正在缩小，与此同时，生育率正在下降，复杂的泌尿生殖系统疾病的患病率正在下降。在低收入和中等收入国家，大量人口的卫生系统目前处于压力状态。在这里，我们简要回顾了小儿泌尿外科作为外科亚专科的历史，确定了未满足的需求，特别是在中低收入国家，并将该领域置于全球外科生态系统的背景下。

方法： 回顾了关于小儿泌尿外科、小儿外科和泌尿外科劳动力趋势的英文文献，以及新兴的全球外科领域的发展。全球外科着眼于卫生系统的社会、经济和政治背景以及未满足的临床需求。审查了生育率的世界趋势，以确定劳动力过剩和缺口的地区、供应链需求、基础设施和系统的优势和劣势。

结果： 高收入国家（HICs）小儿外科和专业培训计划的激增，加上出生率的下降，导致专家饱和，手术病例量下降。在中低收入国家，虽然出生率也在下降，但外科专业化并没有取得进展。在收入最低的国家，特别是在撒哈拉以南非洲，儿科外科专业和泌尿科的培训很少。支持外科护理的广泛劳动力，如麻醉、重症监护儿科、放射科、实验室和护理，也面临着类似的挑战。专业小儿泌尿外科手术的供应链薄弱。

结论： 全球儿科外科和小儿泌尿科工作人员分布不均，中低收入国家从业人员太少，高收入国家从业人员过多。专业设备的高昂成本限制了获得优质护理的机会，消耗品和药物的供应链也不完整。在LIC中，缺乏基本的社区卫生基础设施，包括可靠的电力。最近应对新冠病毒和环境灾难的经验表明，即使在高收入国家，外科手术的复原力也可能受到挑战。这是一个考虑全球儿童泌尿科护理状况并通过识别和解决优势和差距来建立复原力的机会。

介绍

小儿泌尿外科是一个年轻的专业。它刚刚成为工作一代，面临着全球卫生系统令人沮丧的复杂性和资源差距不断扩大的挑战。作为外科医生和患者，我们在世界各地提供和接受护理的机会差异很大。在低收入国家，外科医生很难获得培训，很难获得设备良好的医院，也很难获得人员配备。患者面临着灾难性的直接经济负担以及旅行和家庭成员长期护理的间接费用。在全球一些地区，相对于儿科人口而言，外科医生过多，而在其他地区，则稀缺。在一些地区，儿科人口正在增长，但在许多其他地区，正在下降。随着“全球外科”领域已成为一门真正的学科，在提供优质儿科泌尿科护理方面，识别与系统相关的挑战正在开辟新的途径。我们现在可以开始确定潜在的变化点，以提高世界各地儿童外科护理的质量和可及性。

调查全球外科的现状和未来需求的框架，特别是小儿泌尿外科将手术视为全球大型医疗保健系统中的生态系统.在这个框架内可以考虑儿童外科护理的最佳资源.小儿泌尿外科作为泌尿外科和小儿外科的融合，与外科、医学和诊断学科以及一线卫生工作者和公共卫生领域的广泛通才和专家进行交流。为了更全面地了解小儿泌尿外科目前面临的挑战和机遇，我们必须着眼于全球疾病负担、劳动力、医院、社区、基础设施以及优质护理所需的所有消耗品。系统不断变化，但对组成部分因素的认识将为积极的变化提供机会。

疾病负担

小儿外科及其亚专业在高收入国家（HICs）已经有机发展，但在低收入和中等收入国家（LMICs），现在正在合作尝试对人力和基础设施资源进行战略规划，并采用公共卫生方法来识别和应对疾病负担。HIC中小儿泌尿外科的发展已经从开放手术到微创，从手术到内科和功能疗法。儿童两端的护理范围也扩大到包括胎儿泌尿科以及青少年和成人过渡性护理。泌尿科疾病的负担正在从急性疾病转移到慢性疾病。在低收入国家，情况则大不相同。尽管缺乏先天性异常的数据库和登记处，但先天性手术的晚期表现和积压可能是惊人的。90%的小儿外科疾病负担发生在中低收入国家.泌尿生殖系统疾病是继欧洲心脏和肢体缺陷之后第三大最常见的非染色体先天性异常类型，可以假设在中低收入国家也是如此.这种负担可被视为“可避免”或“不可避免”.在小儿泌尿外科，许多神经管缺陷可以被认为是可以避免的，这取决于膳食叶酸补充剂的可用性;尿道下裂可能部分可避免，具体取决于母体环境暴露，膀胱外翻可能被认为是不可避免的。晚期就诊和缺乏放射学检查限制了实体瘤以及管腔梗阻（如输尿盂管连接处、输尿管连接处和后尿道瓣膜）的分诊和治疗，在这些情况下不常规进行产前超声检查。曾经在 HIC 中常见的获得性问题，如膀胱结石，现在即使在 MIC 中也很少见，但在许多结石率较高的 LIC 中仍然可见 HIC和中低收入国家最常见的儿科泌尿系统疾病是睾丸降，鞘膜积液和尿道下裂。比较尿道下裂和唇裂很有用，因为它们既可见又研究充分。全球积压的手术估计为2万例.尿道下裂的患病率被认为>是唇腭裂的 5 倍，但患病率趋势表明存在显著差异且数据存在较大差距 ].即使有手术的积压，也可能是惊人的，在肯尼亚，兰花固定术的等待时间超过 70 个月].2018年对非洲低收入国家手术积压的估计显示，最明显的小儿泌尿科病例积压是尼日利亚的隐睾症和埃塞俄比亚的尿道下裂].在全球中低收入国家，积压对于所有类型的泌尿系统疾病都很常见

在具有主要泌尿科成分的复杂多系统疾病中，脊柱裂是最普遍和最容易通过补充叶酸的食物来避免的。许多低收入国家（包括东非、中非和南部非洲）已实施强制性叶酸强化，但包括欧洲大部分地区在内的许多多国尚未实施。全球普遍强化可预防超过250，000例病例(图 1）。膀胱外翻-尿道上裂复合体虽然明显罕见，但由于其多系统复杂性、对专业外科团队的需求以及患者及其家人面临的终身社会和经济挑战，因此需求未得到满足。鉴于许多低收入国家的疾病流行率和目前的出生率，现在和可预见的将来，先天性泌尿系统疾病的负担将由最无力管理的国家承担。

图1谷物叶酸强化以防止神经管缺陷。改编自：Kancherla V，Wagh K，Pachon H，Oakley GP。叶酸可预防脊柱裂的全球更新。

在整个殖民时代并摆脱殖民时代，贫穷国家的泌尿科护理由普通外科医生或医生进行，没有经过特定的外科培训.但全球培训正在发生变化。新医生不仅通过学徒制学习，而且通过多媒体、专业和社交网络学习。人们越来越认识到，可持续手术需要许多不同的利益相关者的参与，包括医学以外的许多利益相关者。有些在卫生部或财政部、患者权益团体和多专业合作联盟中。他们正在利用公共卫生和经济学工具，证明对外科护理的投资是健康的不可分割的组成部分.正如我们在 Covid 大流行中看到的那样，支持手术的生态系统也支持整个卫生系统。五大力量汇聚一堂，重塑全球外科手术的优先事项和战略。对这些力量的研究导致了外科新领域的发展，特别是学术外科，被称为“全球外科”：1.疾病从主要传染性疾病向更慢性病的流行病学转变。在小儿泌尿科中，从主要是外科护理过渡到行为和医疗护理;2. 世界人口的广泛流动，包括患者和从业者;3. 迅速增加信息获取，使外科界和患者界都能广泛参与;4. 一场促进公平和人权的革命，使中低收入国家和重收入国家之间的健康差距不再被接受;5. 承认外科护理（包括小儿外科护理）的成本效益和价值及其建立经济的潜力。与残疾费用和延迟或忽视护理的间接成本相比，儿童手术的长期益处尤其显着.有鉴于此，中低收入国家的儿科泌尿科护理现在可以被视为一项投资，而不仅仅是一项成本。在过去的十年中，积极参与外科手术的医疗保健界之间的合作发生了翻天覆地的变化，包括外科医生和外科学会、麻醉、妇产科以及院前和院内创伤护理。这些还包括非营利外科组织（又名非政府组织或非政府组织）、学者、学生和实习生社区以及患者社区。从小儿泌尿科的角度来看，这些目前包括小儿外科组织，如世界小儿外科协会联合会（WOFAPS）

]、全球儿童外科倡议，泌尿外科组织-小儿泌尿外科学会（SPU）]和其他区域儿科泌尿学会和团体。2015年两份有影响力的主要出版物也为全球外科护理投资奠定了基础。柳叶刀委员会的“全球外科2030：实现健康、福利和经济发展的证据和解决方案”和世界银行的疾病控制优先事项3，第1卷，“外科”将先前工作的许多线索联系在一起，为全球背景下外科护理的新研究奠定了基础.全球外科的学术项目在HIC如雨后春笋般涌现，其中大多数在中低收入国家有积极的合作。通过政府研究拨款和援助机制、专业协会和私人基金会获得的资金越来越多，尽管与针对特定疾病的资金水平不高。最近在联合国训练研究所（训研所）主持下成立的全球外科基金会与全球外科领域的许多主要组织合作].随着对外科生态系统的更多认识进入医学院或外科住院医师的课程，学生和实习生正在通过全球外科学生协会 （GSSA）和 InciSion .学术全球外科协会是一个致力于支持学术全球外科项目的协会].国家外科、产科和麻醉计划 （NSOAP） 已成为支持国家级外科护理的蓝图].在研究外科护理中未满足的需求时，保罗·法默（Paul Farmer）普及了“四个（或五个）S”的助记符 - 员工，东西，空间和系统]现在是第五个，社会支持 

劳动力（员工）

规划当前和未来的劳动力需求涉及了解1）当前劳动力的规模，2）培养专家的年数，3）疾病的流行率和当前积压的病例，以及4）支付卫生系统和患者扩大规模成本的融资结构。由于时间限制和资金限制，传统的培训途径可能无法满足高收入国家或低收入和中等收入国家的当前需求。从历史上看，普通外科医生一直照顾患有肿瘤，创伤和先天性异常的儿童。小儿外科及其专业的发展与儿科、专业麻醉、抗生素和致力于儿童护理的医院的发展相吻合.成人泌尿外科从普通外科分支得更早，因为膀胱镜和下尿路电切镜及其伴随的消耗品 - 导管和支架的技术出现。比尔在1911年报道了第一个儿科膀胱镜，但最初它的使用并没有广泛传播。直到第二次世界大战后，临床交流和正式培训才开始.从1948年到60年代，英国和美国小儿泌尿外科的早期见证了相对较少的成人泌尿科医生和小儿外科医生之间的积极合作。小儿泌尿外科培训计划开始在美国和英国之间激增，并成立了小儿泌尿外科俱乐部和协会——1951 年的小儿泌尿外科学会 （SPU）、1960 年美国儿科学会泌尿科、1963 年小儿泌尿外科医师学会 SPUS 和 1992 年 BAPU].大约在同一时间，小儿泌尿外科在欧洲各地发展]，通过 1960 年代和 1989 年欧洲小儿泌尿外科学会 ESPU 的成立 [

].除撒哈拉以南非洲地区外，全球所有主要地区现已发展专门的培训计划和协会].随着区域差距的填补，许多地方差距依然存在。

对儿童手术的热情导致目前HIC和一些MIC的儿科外科医生和泌尿科亚专家饱和。这包括加拿大、英国、美国以及拉丁美洲和欧洲的许多国家

.在美国，在过去的25年里，即使人口增长率已经趋于平缓和下降]，奖学金项目的数量增加了一倍多，小儿泌尿科专家继续增加（图2）。2009 年对美国执业小儿泌尿科医生的账单日志的审查支持了这样一种担忧，即美国执业小儿泌尿科医生看到的大多数病例现在都是和腹股沟病例 .在HIC中，膀胱外翻和泄殖腔等复杂病例的患病率足够低，很少有小儿泌尿科医生会看到和照顾足够的病例成为专家，但在出生率较高的低收入和中等收入国家，病例数量压倒了少数儿科外科专家。

图2 小儿泌尿科和成人重建泌尿科专家与美国18岁以下儿童人口相比的增加情况。

令人清醒的是，在经过十年的专业教育投资后，在HIC中从事10至<>年或更长时间的外科培训的外科医生可能主要操作较轻微的病例，例如包皮环切术，疝气和睾丸未降。行为和功能性小儿泌尿科（办公室泌尿科）以及小手术占据了很大一部分临床时间。非MD高级实践临床医生和护士可以帮助这种情况，但他们不会改变外科医生的手术病例组合。与此同时，许多中低收入国家对包括泌尿科在内的复杂儿科手术存在严重的未满足需求。在撒哈拉以南非洲（SSA），大多数小儿泌尿科由小儿外科医生提供服务，小儿外科医生的数量与人均GDP呈正相关，与出生率成反比，那里的生育率是世界上最高的[[53][54]] (图 3）。

图32020年全球总生育率（每名妇女活产）。数据来源：2019年联合国经社部，人口司。抄送。

历史上，SSA的外科实习生曾前往英国接受培训。英国培训的外科医生，包括返回本国的泌尿科医生，面临着重新调整其家庭设施、卫生融资和优先次序的局限性.其他国际参与模式包括长期的双边学术或志愿者交流。精心设计的计划有助于在高收入和低收入地区之间合作保持和发展复杂手术的技能已经提出了在全球范围内扩展普通儿科手术的基准，以实现平衡的劳动力密度.考虑到该地区的人口增长率，包括北非和南非在内的整个非洲的儿科外科医生短缺。2500年为>2016。其他总需求量较大的地区是亚洲（>5500），尽管增长率趋于平稳，但基线人口和积压的手术病例很大。按照这一标准，北美、南美和中东的儿童手术密度过高.拉丁美洲国家报告专家人数充足或过多。加剧地区差异的是，大多数专家在大城市生活和执业。

一般而言，限制SSA和中低收入国家儿科手术队伍的主要因素是缺乏培训中心。2016年，印度有1/9万儿童;非洲为1/9万（仅5个国家超过一半），而北美为3/1万。考虑手术的医学生管道很短，因为学生经常对培训时间、生活方式和缺乏导师犹豫不决 医学生在学生时代也缺乏泌尿科的接触 三项旨在确定低收入和中等收入国家未满足的儿科泌尿科需求的调查强调了专家之间在认知上的差异以及能力建设的共同主题.在中低收入国家工作或来自中低收入国家的儿科外科医生受访者认为培训是重中之重。从本地/区域培训（最受欢迎）到HIC志愿者的短期访问，再到国外培训，都提供了受欢迎的培训选项。国外培训排名最不受欢迎。

在SSA，在南非红十字会战争纪念儿童医院有一个正式的儿科泌尿科研究金培训项目，还有四名接受研究金培训的儿科泌尿科医生——一名在乌干达，一名在科特迪瓦，两名在加纳，另一名在津巴布韦接受培训。但在整个非洲，大多数儿科外科医生确实管理泌尿科疾病，超过60%的受访中低收入国家外科医生对他们管理这些疾病的能力非常有信心或相当有信心[优质的小儿泌尿外科需要高质量的麻醉。麻醉最常由护士或全身麻醉师提供，专门的儿童医院除外。对于大多数中低收入国家来说，儿科专科麻醉师的数量是未知的，但在许多国家，MD麻醉师的数量很少.医务人员的全部补充，包括诊断、放射学和病理学、肿瘤学（实体瘤）、成人泌尿科（过渡性护理）、内分泌 （DSD）、妇产科（胎儿手术）、免疫学/ID（感染、微生物组管理）、肾脏病学、新生儿科、ICU、护士、药剂师、营养师、患者倡导团体，对于成功和可持续性也至关重要。

医院（空间）

外科护理在医院进行，但医院正面临革命性的变化。鉴于HIC的儿童医院越来越多地以不断增加的成本照顾慢性多系统疾病[，在中低收入国家，儿童医院仍然很少.集中式计算机系统，即“企业数据仓库”的采用速度很慢，部分原因是硬件和软件的成本，部分原因是IT和临床工作人员的培训，部分原因是电网和无线系统以及其他基于社区的基础设施不稳定和不可靠。全球儿童外科倡议已使用 DCP3 分类确定了各级医院护理的儿童手术最佳资源 .对专用儿童设施的投资在经济上具有可衡量的收益——以美元计算，并避免了残疾。乌干达一家医院在运营的第一年为一名儿童手术室创造了超过5万美元的净经济效益，避免了6447个残疾调整生命年.由于小儿泌尿外科已成为HIC环境中的一个高技术领域，机器人手术优先于开放手术技术.胎儿和移植手术使以前患有致命疾病的婴儿和儿童得以生存，但要求医院配备专业的新生儿和儿科服务、放射科、实验室服务以及儿科专家、营养专家和适当的药品供应。在HIC中，至少有一个潜在的损失，那就是开放手术的技能，使HIC和中低收入国家之间能够进行富有成效的技术交流。对于大量患有 PIC 的儿童，即使只有一个功能性婴儿膀胱镜或能够切除 PUV 的电切镜也很少见。不提供无菌袋装水。找不到非乳胶导尿管和通常为儿科大小的导尿管。如上一节所述，低收入国家的医院仍在努力解决电力供应不一致的问题（图4），供应链不良，废物管理效率低下，手术室设备简陋，甚至设备更差的恢复室。非政府组织试图通过捐赠剩余设备来缓解这些问题，但由于当地可用的电源、清洁方法或培训不匹配，这些设备往往无法使用。与供应商签订的服务合同通常不适用于二手捐赠设备，因为即使是螺纹和插头也并不总是标准化或可互换的。为了满足这一需求，一些非政府组织，如KidsOR[

和建立健康国际]以及基于信仰的私立地方和国际医院正在建立专门的儿科手术室和医院。

图4≥4小时/天获得基本电力。改编自：里奇·我们的数据世界。

在低收入国家，产品往往推动医疗和外科护理，而在低收入国家，缺乏仪器和消耗品。考虑小儿泌尿外科手术日所需的行项目数量：用于麻醉，为新生儿到成人大小的儿童提供气道管理;对于外科医生来说，缝合线、订书钉、电线、导管、支架等的补充......通常需要一些主要设备，包括监视器、塔、透热疗法、光源，在某些情况下还有激光或荧光透视。在HIC中，订购，灭菌，维护和处理手术“东西”的过程是常规的。大多数来自HIC的外科医生直到他们前往一个没有材料的地方才知道他们使用的材料的数量或生命周期。同样，包括泌尿科特有的抗胆碱能药物在内的各种药物的可用性取决于通常不在现场的药房或政府机构确定的医院处方集。在一些低收入国家，患者和家属需要在手术前在异地药房购买所有材料和药物，冒着无意中购买劣质缝合线或假药的风险。外科病房很少储备脉搏血氧仪或抽吸器，父母往往负责术后儿童的护理和喂养。

系统

手术可以被视为个人、家庭、社区或国家的成本或投资。它有可能恢复功能和经济生产力，但也使许多人陷入贫困。大多数高收入国家和中等收入国家通过政府和私人健康保险的混合提供儿童保健，但在低收入国家，这些保障仍然不足[[67]].在大多数SSA中，健康仍然在现金经济中，由于手术条件的直接和间接费用而导致家庭灾难性贫困的风险影响了49%的LIC人口，但即使是小额投资也可以产生巨大的收益越来越多的工作正在量化中低收入国家儿童手术需求的经济学

2020年，代表16个成员国的南部非洲发展共同体（SADC）和非洲外科合作组织]采用“变革理论”方法，为改善该区域的外科服务制定了共同愿景。优先级顺序为 1。现有服务、资源和提供者的映射， 2.量化外科疾病的负担， 3.确定适当数量的受训人员， 4.确定服务规划所需的信息类型，以及 5.确定留住从业人员的成功策略。即使在制定顶级国家外科计划时，这种类型的利益相关者的支持也是必要的。这些策略得到了对服务于SSA的儿科外科医生的调查的证实.NSOAPS（国家外科产科麻醉计划）或SOTA（手术，产科，创伤和麻醉）在《柳叶刀》全球外科委员会的大力支持下，G4联盟]等许多中低收入国家已经发展起来。Negrette总结了在最低收入国家资助手术的多管齐下的方法，并通过发展合作（又称官方发展援助）和私营部门资金池（保险）、自付费用、慈善事业和企业社会责任（CSR）使公共部门参与进来。由于每个国家的习俗和需求略有不同，慈善事业、官方发展援助的双边关系和多边关系将有所不同。"...解决方案在概念上是一般性的，但在上下文中是具体的”。

局限性

关于许多低收入国家的疾病负担、培训计划或国际合作的公开材料很少。官方发展援助和其他HIC发展活动的支持通常包含在非手术计划中。非政府组织的外联活动大多未发表。此外，大多数非政府组织的外展培训没有与正式的外科培训计划相结合，也没有发表。

结论

为了满足全球对小儿泌尿科的需求，整体方法应考虑外科生态系统中的许多组成部分。如果分担工作，HIC中大量小儿泌尿科医生的主要手术病例量正在减少，则可以在全球范围内得到平衡。有机会与中低收入国家的儿科泌尿科医生和儿科外科医生合作，那里的儿童人口众多，积压的病例是压倒性的。随着患有先天性泌尿系统疾病的儿童逐渐成长为成年，我们必须与成人泌尿科医生和普通外科医生合作，他们将把他们的护理向前推进。对患者和外科医生的潜在好处很多。新兴的全球外科领域为有意义的学术和非政府组织合作以及跨学科的研究和政治宣传提供了空间。凭借通过规划和合作伙伴关系改善小儿泌尿外科的工具和决心，我们将在全球范围内改善外科医生教育和患者护理。