如何充分调动县委和县政府，尤其是一把手，认真建好紧密型医共体的自觉性，变“你要我建”为“我要建”？

最近笔者阅读了由“四合一医共体研讨群”群友转发，由全国医界知名医改文章作者撰写的，标题为《三明医改推而不动，医改何去何从？》的文章。该文对三明医改模式及其推广意义给予充分的肯定，同时对三明医改模式多年推广的成效表示遗憾。文章称：“从2014年6月，国家卫生计生委、财政部在福建省三明市联合召开城市公立医院综合改革试点座谈会算起，国家推广【三明经验】已近9年，但是真正能将三明模式成体系复制的地区尚未见诸报道”。

为何三明医改模式推而不动？原因无非有两种可能：一是三明医改模式自身含金量不高，不被大家所青睐：二是三明医改模式推广方法不当。

笔者认为任何新生事物不可能十全十美，三明医改模式的优点已众所周知，而美中不足是过多依赖行政干预（即行政化倾向较明显）。其实三明医改模式就是罗湖和天长等医共体模式的升级版，罗湖和天长模式有的优点三明模式也有，罗湖和天长模式没有的优点三明模式也有。应当说总体上三明模式是值得肯定，是有推广价值的。所以笔者认为三明模式推而不动的更多原因应当是第二个：推广方法不当。

最近笔者从与多位医共体专业人士交流时得知，尽管上级行政部门和相关组织很辛苦，发了不少文，开了不少会，也上了不少门，可是全国各级地方党政组织，尤其是一把手，普遍不重视，没有积极性。这是为什么？因为9年来学三明模式，都是“你要我学”，而不是“我要学”。要想用行政化手段变“你要我学”为“我要学”是绝对不可能的。那么如何实现两者的转换，唯一方法就是建立去行政化的“倒逼机制”。

要学好三明医改模式，就必须首先建好紧密型医共体。那么如何通过用去行政化的“倒逼机制”建好医共体？这就是笔者在不少文章中提到的两项措施十分关键：一是参保人有定期在全市多家医共体中自主选择一家医共体签约的自由；二是任何医共体的签约人数规模在规定的年限内不能达标，有被取消签约资格，并被其它医共体所兼并。

然而有业界人士认为：虽然建去行政化的“倒逼机制”有必要，可是目前全国还不具备这方面的条件。因为目前全国还没有一个地级城市同时建立了多家真正的紧密型医共体，更不用说全市各县都建立了这样的医共体。由于同一市没有多家医共体存在，那么该市的参保人就不具备选择医共体签约的前提条件，那么建“倒逼机制”自然也只是空谈而已。所以有业界朋友打比方说，没有“鸡”哪来的“蛋”？没有前面的“1”，后面的“0”再多也没有用，所以现在只能耐心的等待“鸡”和“1”的出现。

不过笔者觉得，“鸡”和“1”按理早就有了。因为国家有关部门早就公布，截至2020年底全国已建了4028个县域医共体。全国有333个地级市(包括地区和自治州等) ，按算平均每个市有12个医共体。即便在已公布的数据中有大量水份，仅按10%的市建立了真正的紧密型医共体，那么全国至少有33个地级市具备建去行政化“倒逼机制”的条件。那么这33个城市就是33只能生“蛋”的“鸡”，就是33个能后面能加“0”的“1”了。

退一万步，即便全国所有地级城市真的没有一个城市同时存在两个以上的真正紧密型医共体，那我们也应积极主动的创造条件。

如何创造条件？关键措施是：

第一，由国务院医改办，也可由某些省委和省政府，在全国或本省选择1-2个地级城市通过建立去行政化的“倒逼机制”建设紧密型医共体的试点。试点单位最好选择像当年三明医保基金入不敷出的急需改革的城市。为调动试点的积极性，国家财政或省财政可以给试点城市一定的财政奖励。

第二，由试点城市的党委、政府出台文件，明确允许参保人有在全市范围内任选一家医共体签约的自由，签约期满后有续签或另选其它医共体签约的自由，任何医共体不得拒签。如果参保人签约人数规模连续多年（比如3年）不能达标，那么该医共体就会被自动取消签约资格，并被其它医共体所兼并。

第三，由市医保部门筹集医保基金，并按各医共体的签约实际人数，将医防包干费用定期拨付给各医共体，年底费用结余留存，超支不补。未成年人与老年人的包干人头费标准应有所区别。

第四，鼓励和支持社会资本创办非公立医共体，并公平参与竞争；政府出台文件允许有事业编制的医院管理人员和技术人员接受非公立医院聘用后可长期保留事业编制身份。

第五，从试点工作的第二年开始，允许各医共体根据自身业务发展需要，打破区域限制，在全市范围内设立分支机构和社区服务网点。

第六，各县域医共体的实施方案（包括人事调整）必须在开始接受参保人签约之前的一个月内完成，并上网公布，公开接受全市所有参保人的查阅和咨询。

在试点工作的第一年，如果在规定期间内实施方案未上报和上网公布的，该县医共体的工作，应由邻县托管，或由市委、政府派人接管。

如果上述六项关键措施都能落实到位，其结果必然是：

1、在全国300多个城市中，总会有几个城市，因自身的财政压力及民众呼声的压力，加之有上级财政奖励的激励作用下，愿意接受试点任务。通过“花钱买机制”，用少量的财政投入，能化解重大民生难题，是合算的。

2、在各级地方党委、政府中，当地县级党委和政府的重视是最关键的一环，只要允许参保人在选择医共体签约时可以自己“用脚投票”，当地的县委和县政府领导，尤其是一把手，对建紧密型医共体肯定不敢造假，更不敢选择躺平。

3、只要有去行政化的“倒逼机制”，就能最大程度减少官僚主义作风，最大限度克服“大锅饭”机制，最大幅度提高医保基金的使用效率，进而提高医疗健康服务质量。也许就能用我们现有的医保筹资标准，也能逐步实行全民免费医疗（所有参保人的医保报销水平至少可以达到90%以上）。

如有上述去行政化的“倒逼机制”的6条关键措施，预计只有用6年时间（3年试点，3年在全国推广），就可以在全国全面推开。应当比过去9年学三明模式推而不动的速度快得多，效果要好得多，而且要轻松得多。用不着去开那么多的会，发那么多的所谓经验材料，更用不着派那么多人三番五次的赴全国各地上门去求爹爹，拜拜奶奶。依赖行政干预（即行政化）必定是事倍功半；而建立去行政化的“倒逼机制”，应当就事半功倍了！