钙结石患者的哪种饮食：一种真实的预防保健方法--“枸橼特”论坛（6）：

肾结石病应被视为一种全身性疾病，与高血压、胰岛素抵抗、慢性肾病和心血管损害相关或可预测。改变饮食和生活方式是预防肾结石复发和心血管损伤的重要策略。对于所有钙肾结石疾病病例，应建议对肾结石和心血管损伤的危险因素进行全面筛查，但很少在结石专科门诊之外进行。许多患者有肾结石病史，但缺乏令人满意的代谢特征。尽管如此，在现实世界的临床实践中，对肾结石患者进行合理管理仍然是可能的。可以设想不同的情况，基于诊断准确性水平的不同类型的饮食方法。本综述的目的是为患者提供量身定制的饮食建议，无论临床和生化评估水平如何。这可以帮助提供有用的建议，同时避免过度的饮食限制，特别是当它们不是基于特定的诊断时，因此可能无用甚至有害。我们将注意力集中在钙结石和我们在日常临床实践中可能发现的不同情况，包括报告肾绞痛发作和/或排出结石的患者没有关于结石成分、泌尿危险因素或代谢心血管危险因素的信息;或信息部分和不完整的患者;或具有结石成分、泌尿危险因素和代谢心血管特征的完整信息的患者。

“枸橼特”---枸橼酸钾镁肽（柠檬酸钾镁肽）

1. 背景

肾结石病在西方国家相当普遍：在美国，肾结石在一般人群的代表性样本中的患病率达到9%[1]，在欧洲人群中也有类似的数字报道[2]。复发率也较高，即30年复发率为50%-5%[3，4]。因此，尿路结石病的一级和二级预防是一项重要的医学任务。

与非结石形成者相比，肾结石病史也与慢性肾脏病和心血管损害或事件的患病率更高有关[5，6，7，8]。有人认为胰岛素抵抗可能是肾结石与心血管疾病之间的联系[9]。

肾结石与代谢综合征和/或心血管疾病之间的关联应促使医生考虑评估任何成人肾结石患者的心血管危险因素。最终目标应该是早期预防肾结石复发以外的心血管、骨和肾损伤[10，11]。

肾结石病应被视为全身性疾病[12，13]，与高血压、胰岛素抵抗、慢性肾脏病、代谢性骨病和心血管损害相关或可预测[14]。所有这些疾病都会对患者的预后和生活质量产生负面影响[10，12]。因此，肾结石患者需要一种全身性的方法，而不仅限于尿路结石的治疗或预防。

改变饮食和生活方式是预防肾结石复发的主要策略。值得注意的是，肾结石形成和心血管损害的几个危险因素是可以改变的，并且与生活方式和饮食习惯有关[15]。

饮食干预[16]旨在纠正已知可诱发成石的泌尿系统异常，同时也防止体重增加、高血压、糖尿病或肥胖。

BMI升高与男性尿钠增加和pH降低有关，女性尿酸、钠增加和尿枸橼酸盐降低[17]。与肥胖结石形成者类似，超重结石患者显示代谢性尿样改变，与结石形成的总体风险增加有关[17]。

纵观肾结石患者营养管理领域的现有文献，一些论文和指南提出了与尿液异常相关的示意图性饮食建议，而其他论文和指南则报告了营养素和食物类别对不同泌尿危险因素的影响[18，19，20]。因此，他们假设始终可以进行全面的尿液代谢评估。此外，他们很少强调需要饮食和生活方式建议来降低心血管风险。

肾结石患者应根据其临床特征和复发风险进行基本评估（包括病史和体格检查、超声、血液分析和尿液分析）或全面代谢评估（包括24h尿液代谢评估）[19]。不幸的是，真正的临床实践与这种理想情况大不相同。对于许多肾结石形成者，结石成分通常是未知的（或有时定义为钙基或射线可透），并且很少在选定的肾结石中心之外与积极主动且训练有素的泌尿科医生或肾脏科医生进行全面的代谢检查，包括 24 小时尿液评估。例如，最近的一项回顾性研究显示，只有约8%的高危结石形成者接受了全面的代谢评估[21]。相反，全科医生和患者本身在通过肾结石后不会接受任何代谢筛查。结果是肾结石患者很少接受结石类型和泌尿危险因素的诊断。不幸的是，这限制了有效和安全实施预防性饮食干预的机会，甚至可能有利于结石复发和不必要的副作用。

因此，基于观察到的临床实践经验，在本文中，我们试图重现临床实践中可能发生的情况，并在三种可能的情况下为肾结石患者提出务实的饮食方法（表1).

表1 有肾结石病史的患者临床表现的三种可能情况。

结石成分和泌尿危险因素的精确诊断是成功治疗和预防的基础：所有肾结石患者都应这样做。即，最好通过红外光谱和代谢评估（包括血液生化和24小时尿液收集以排泄钙、草酸盐、柠檬酸盐、钠、镁和肌酐）分析结石成分，应是肾结石前评估的金标准[13，22]。虽然最近有人提出一种针对肾结石患者的实证方法，不需要定义临床和生化表型[23]，但许多人认为，诊断评估的准确性越高，饮食（和药物）干预的特异性、安全性和成功性就越高[24]。不幸的是，这在日常临床实践中很少发生。缺乏信息和可行性、成本、医生和患者积极性差，只是实施肾结石病全代谢筛查的一些障碍。Wertheim等人[25]报告说，大多数泌尿科医生表示，无论结石事件的复发率如何，他们都应该提供饮食建议。遗憾的是，用于营养的时间很少（每位患者4-10分钟）可能不够[25]。

当无法或不可能获得准确的诊断（包括评估 24 小时尿溶质排泄量）时，医生和营养师必须将饮食建议限制为非特异性建议，即增加液体摄入量和健康饮食，同时避免普通人群、卫生专业人员和医生对结石饮食管理存在的所有误解。例如，在没有诊断为饮食依赖性高钙尿症的情况下减少饮食中的钙会诱发骨质减少并增加草酸盐的吸收，从而导致草酸钙结石形成的高风险（而不是降低）。同样，在没有诊断为肠道高草酸尿症的情况下减少膳食草酸盐可能会减少许多蔬菜的摄入量，从而降低碱负荷和纤维摄入量;反过来，这对结石形成（即柠檬酸盐和尿pH值的降低以及钙排泄的增加）以及许多心血管（CV）危险因素（血压和血脂增加）有负面影响。

共识认为，在排除尿路梗阻的情况下，非特异性预防肾结石的第一线是高液体（水）摄入。

2. 液体疗法

低水合作用是所有类型结石的危险因素，而确保每天至少两升的尿量可以降低尿液过度饱和的风险。为了达到这个目标，液体摄入量可能因肾外失水的功能而有所不同，如出汗，呼吸和出汗不敏感等，因此每日液体摄入量可能在1.5至3L之间变化。

美国内科医师学会指南[26]关于增加品牌水摄入量与增加自来水摄入量对结石复发的影响仅引用了一项研究，该研究测试了含有15毫克/升钙的特定品牌水与含有55至130毫克/升钙的自来水的影响;饮用17L寡矿泉水的结石患者有2%复发，而饮用相同体积自来水的患者为22.9%[27]。没有其他研究调查品牌低聚矿泉水对结石复发率的影响。

水矿物质成分可能是防止结石形成的可改变因素，但足够的体积是主要目标。结石成型者每天所需的确切液体量没有明确定义。对于我们的患者来说，最正确的建议不应该是引入多少液体，而是应该摄入多少尿液量，并教育他们定期测量（例如在季节变化时）。为了形成每天至少30mL/kg体重的尿液，可以推荐饮酒处方[28]，可能高于每天2L。

人们可能会问：“我不能喝这么多水！我可以喝点别的吗？重要的是它是一种流体，对吗？最近的一项研究调查了不同饮料对肾结石风险的影响。含糖苏打水（尤其是含有果糖的苏打水）的摄入量较高，肾结石的发生率较高[29]。果糖已被证明有利于尿酸合成[30]，并增加尿中钙、草酸盐和尿酸的排泄[31，32]。高果糖摄入量可以促进尿酸的产生。细胞果糖摄取非常迅速地使用ATP。果糖诱导核苷酸周转：过量摄入这种单糖会降低细胞内磷酸盐并刺激尿酸生成。水果富含果糖，因此在高尿尿症的情况下，建议避免过量摄入水果（每天不超过 2-3 份）。必须特别注意含果糖的加工食品，如饮料、自制果汁和婴儿食品，以及使用果糖作为甜味剂。

Shuster等人[33]表明，可乐饮料的消费与结石形成和复发有关，这可能是因为通常添加到可乐饮料中的酸磷酸含量。相反，酸性-柠檬酸苏打水可能通过增加尿柠檬酸盐排泄来降低结石风险[34]。然而，在大型前瞻性队列研究中，低能量碳酸饮料的消费与结石没有显著相关性，这表明果糖而不是碳酸化本身是结石形成的罪魁祸首[29]。

此外，这些饮料的单糖和双糖摄入量也会对糖代谢谱和体重控制产生负面影响，从而增加代谢紊乱的风险，进而可能使人容易结石形成。

咖啡和茶与Channing队列中结石风险降低有关[29]，这可能是由于咖啡因含量的尿量增加，即使不含咖啡因的咖啡和茶也显示出类似的效果。无论如何，不应鼓励过度饮用咖啡和茶，以免干扰血压控制。

酒精，尤其是啤酒，似乎具有保护作用，可能是因为它抑制了抗利尿激素的分泌，降低了尿盐过度饱和度[29]。不鼓励饮用葡萄柚和蔓越莓汁，因为它们富含草酸盐[29]。同样，在高尿酸尿症中应避免使用啤酒，因为啤酒含有嘌呤[35]。

“什么时候喝，怎么喝？”摄入量应在全天适当分布，特别是在最关键的时期，如餐后、夜间、出汗（体力活动、气候过热）或胃肠道丢失（腹泻或呕吐）时[36]。

“哪种水？”Rodgers发现，在草酸钙肾结石病中，应考虑将含有钙和镁的矿泉水作为可能的治疗或预防措施[37]。

并非所有补液都能对降低肾结石风险有益[29]。例如，柠檬水和新鲜柠檬汁似乎显着增加柠檬酸盐排泄，减少尿钙排泄，草酸尿没有变化。橙汁和葡萄柚汁比柠檬水更能增加柠檬尿症，并增加草酸尿症，但这与草酸钙的过度饱和度无关。酸橙汁增加尿柠檬酸盐，钾和pH值。关于非柑橘汁，蔓越莓汁的消费在改变尿柠檬酸盐排泄方面存在争议，但它会增加钙和草酸盐排泄[38]。此外，黑醋栗和甜瓜汁在增加柠檬尿症方面有积极作用。苏打水消费似乎不会影响柑橘，而柑橘类运动饮料的效果因品牌而异[20，39]。

一个限制是果汁和饮料中的柠檬酸盐含量无法从营养成分表中获得。无论如何，如前所述，应注意大量柑橘或非柑橘和甜味饮料的消费，因为单糖果糖含量和额外的能量供应可能容易导致不良结局[10，40]。

3. 健康饮食

在没有已知的CV和/或肾结石风险特征的情况下，应建议适当营养指南。关键方面是 1.减少单糖摄入量，同时偏爱复合碳水化合物;2. 减少饱和脂肪，同时偏爱植物脂肪、单不饱和脂肪和多不饱和脂肪;3. 减少使用腌制和包装和腌制食品，优先选择新鲜食品;4.增加水果、蔬菜和富含纤维的食物的消费;5.减少动物蛋白摄入量，同时偏爱植物来源;6.保持或增加理想的体重，拥有积极的生活方式。

DASH（DASH，控制高血压的饮食方法）和地中海饮食代表了适用于一般人群的健康饮食模式：正如Borghi等人所回顾的那样，它们在预防肾结石形成方面具有额外的有利作用[41]。Taylor等人[42]检查了DASH饮食与发生肾结石风险之间的关系，结果显示，无论性别、年龄和BMI如何，遵循DASH饮食的患者发生肾结石形成的风险均显著降低[42]。

（1）减少单糖摄入量，同时偏爱复合碳水化合物：葡萄糖的急性负荷导致正常受试者的钙尿排泄增加，而钙结石形成者则更大。此外，在等量供应其他营养素的情况下，碳水化合物含量不同的饮食会导致钙排泄量与碳水化合物摄入量成正比的增加[43]。对II型糖尿病进行良好的糖代谢控制已被证明可以显着减少钙排泄。如上所述，有证据表明胰岛素抵抗与肾结石（尤其是尿酸结石病）之间存在严格关系[44]。

胰岛素抵抗与尿酸结石病之间的关联可以通过尿酸化缺陷来解释，即L-谷氨酰胺系统受损和近端小管Na+-K+转运减少[44]。这种变化导致尿液pH值非常低，导致尿酸严重过度饱和。胰岛素抵抗与Na+/K+和H+转运系统的缺陷有关[45]，可导致柠檬酸盐排泄减少[46]，另一方面，胰岛素也可能影响肾脏对钙和磷酸盐的处理[47]：总体而言，它与钙结石形成的风险增加非常一致。因此，胰岛素抵抗有利于尿酸和钙结石的形成也就不足为奇了，它们可能与代谢综合征、超重、动脉高血压、糖尿病有关[48]。

（2）减少饱和脂肪，同时偏爱植物脂肪、单不饱和脂肪和多不饱和脂肪。结石形成者的高胆固醇血症患病率很高，引入的脂肪量与草酸盐排泄成正比。特别是花香果酸似乎与结石的形成有关。花生四烯酸是前列腺素的前体。前列腺素E2（PGE2），最重要的是，以多种方式引起高钙尿症：它增加肠道钙的吸收;它减少其在肾小管中的重吸收;它增加了骨吸收[49]。

Yasui等观察到，每天给予1200mg鱼油后，尿钙和草酸盐显著降低，尿枸橼酸盐增加[50]。

然而，摄入和补充omega-3对复发性肾结石风险的影响似乎有限[51]。

（3）减少盐和腌制食品的用量。高盐摄入量与尿钙排泄增加有关。据估计，增加 100 mmol的氯化钠（6 克盐）会增加正常受试者的尿钙 1 mmol，高钙尿症结石形成者会增加两倍。这些结果来自盐负荷研究和对一般人群的摄入量研究。Nouvenne等人对钙结石形成者进行了为期30个月的随机对照试验，发现低盐饮食方案纠正了52%病例的特发性高钙尿症，似乎对其他尿路结石危险因素也有积极作用[<>]。此外，高水平的膳食钠与血压升高和不良心血管健康有关。

全世界都在努力执行减少一般人群盐摄入量的政策。然而，之前的所有观察都表明，石材成型者中过量的盐摄入量也有所减少。在欧洲和北美，超过75%的盐来自加工食品或餐馆准备的食品，10-12%天然存在于食物中，其余的则在厨房或餐桌上添加。膳食指南推荐的盐量为每天 5-6 克.这个目标可以通过几个简单的步骤来实现，例如减少或避免在餐桌上添加盐，通过使用香料来习惯与盐不同的味道，避免食用含盐作为防腐剂的食物，预煮食品和包装食品。

（4）增加水果、蔬菜和富含纤维的食物的消费。

水果和蔬菜摄入量越高，尿结石的风险越低[42]。在EPIC研究中也观察到了类似的数据，其中与高肉类饮食相比，新鲜水果、全麦谷物纤维和镁的摄入量高与肾结石风险较低相关[53]。另据观察，素食者形成结石的风险只有杂食动物的一半[54]。

Sorensen等人[55]也发现，饮食中大量摄入纤维、水果和蔬菜与绝经后妇女患肾结石的风险降低有关，但在有结石病史的女性中则不然。尽管有这种可能的警告，但数据表明，结石者中水果和蔬菜的摄入量更高，因为那些吃更多水果和蔬菜的人通常是做出良好饮食选择并拥有健康生活方式的受试者。

富含水果、蔬菜和纤维的饮食对结石风险的保护作用机制是多方面的。较高的水果和蔬菜摄入量可能导致尿草酸盐排泄量增加，草酸钙肾结石的风险更大，因为它们的草酸盐含量高。然而，食用水果和蔬菜更强烈地增加了尿柠檬酸盐，柠檬酸盐是成石的重要抑制剂，从而抵消了对草酸尿症的不良影响。

水果和蔬菜也是水、镁和钾的重要来源，碱负荷会进一步增加柠檬酸盐的尿排泄[56]。水果和蔬菜中的碱含量可以抵消动物蛋白带来的酸负荷，导致尿液酸性降低，从而降低成石倾向[57]。

水果和蔬菜以及其他富含纤维的食物组，如谷物和豆类，具有高含量的植酸盐，被认为对结石形成具有保护作用。Curhan等人在参加护士健康研究II的一组女性中发现，较高的植酸盐膳食摄入量与较低的结石风险之间存在关联[58]。

在胃肠道中，植酸盐与钙形成不溶性复合物，有利于草酸盐肠道吸收[59]。尽管如此，植酸盐似乎在预防钙结石形成方面发挥作用，抑制钙盐的尿结晶;实际上，它似乎在尿液中被吸收和排泄[60，61，62]。

（5）减少动物蛋白摄入量，同时偏爱植物源性蛋白

动物蛋白富含嘌呤、硫氨基酸、草酸盐前体。此外，含有动物蛋白的食物也富含磷。高动物蛋白摄入会导致肾脏高滤过，增加尿尿酸、钙、草酸盐、磷酸盐排泄，降低尿pH值和枸橼酸盐排泄：因此，肾结石形成的总体风险增加[28]。尿酸尿症和磷尿症增加是大量摄入嘌呤和磷的直接结果。低枸橼尿和pH值继发于硫氨基酸的酸化作用，而草酸尿症的增加可能是由于动物蛋白富含草酸盐（色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸和羟氧脯氨酸）的前体，因此内源性产生增加[62，63]。继发于高动物蛋白摄入的高钙尿症是由于骨重吸收较高，肾小管钙重吸收较低[64]。Reddy等人表明，持续6周的低碳水化合物高蛋白饮食会产生高肾酸负荷，增加结石形成的风险，并降低钙平衡，从而增加骨量丢失的风险[65]。然而，高蛋白饮食对骨骼状态的负面影响并未得到Cao等人的证实[66]。这些作者表明，类似的饮食也会增加钙的吸收，在不改变骨吸收的情况下部分补偿尿排泄的增加。蛋白质对钙平衡和骨转换的作用很可能更为复杂，并且取决于其他饮食因素（即碱化因素）[43，67]。

基于植物蛋白的饮食对岩石成因有不同的影响。在正常受试者中，与蛋白质和电解质含量相同的蔬菜蛋白饮食相比，以肉为主的饮食会增加尿酸结石的风险[64]。这可能是由于尿钙、尿酸较少，草酸和枸橼尿增多，因为蔬菜中嘌呤、硫氨基酸、磷酸盐含量较低[41]。

（6）保持或增加理想的体重，拥有积极的生活方式。

肥胖和高能量摄入都会增加结石形成和结石发生的风险[55]。已经观察到身体活动效果的不一致结果。虽然Sorensen等人发现绝经后妇女发生肾结石的风险降低与能量摄入和BMI无关[55]，但Channing队列中的Ferraro等人没有观察到与运动相关的任何降低[68]。

值得注意的是，肾结石病与CV并发症相关[69]。无论对成石作用的影响如何，都应系统地建议所有肾结石患者进行定期体育锻炼。以下是在概述的三种情况下最合适的饮食建议图1基于前面关于饮食与结石形成之间关系的考虑。

图1 根据诊断准确水平采用不同类型的饮食方法（见框1-2-3）。

（a） 报告肾绞痛发作和/或结石排出的患者，但没有关于结石成分和/或泌尿危险因素和/或代谢性心血管危险因素的信息。

当没有关于结石成分和泌尿危险因素的信息时，就是这种情况。在这种情况下，人们只能促进健康的饮食和高液体摄入量，以及定期的体育锻炼（框1）。

框注1

实用建议

健康饮食

身体活动

液体治疗

简而言之，减少单糖和动物脂肪的摄入量，同时偏爱复合碳水化合物和植物脂肪，限制盐摄入量和保存食物，更喜欢蔬菜衍生的蛋白质而不是动物蛋白，增加水果，蔬菜和富含纤维的食物的摄入量。这些提示是健康饮食的主要规则，并已被证明对岩石和CV风险产生有利影响。身体活动是健康生活方式的一部分;它有助于维持或增加理想的体重。良好的水合作用是另一项强制性建议。重要的是要向患者解释，良好补液的目标是每天尿量 2 升或更多，以避免过度饱和。即使没有具体信息，以患者为中心的方法也是可取的;这意味着从患者的习惯和需求开始，并建议逐步改变以支持遵守处方。

《十诫》总结了肾结石患者（表2).

表2 钙结石患者一般健康咨询的十诫。

（b） 结石形成/排出的患者，其结石成分（钙或非钙结石）或泌尿危险因素或代谢性心血管危险因素的信息不完整。

当我们只有部分信息时，情况就是如此，更常见的是包括普通Rx片中是否存在钙，或24小时尿钙或尿酸的测量。应采纳（a）点所述的建议，目的是改变患者的生活方式，以改善饮食习惯，增加定期的身体活动，实现更好的体重控制和减少心血管危险因素。除此之外，可以根据现有数据添加进一步的具体说明，通常是24小时尿钙和/或尿酸数据（框2）。

框注2

实用建议

与身体活动相关的健康饮食

液体治疗

另外，在高钙尿症的情况下

低盐（5-6克/天）和正常蛋白质（0.8克/千克体重）摄入量，偏爱植物来源的蛋白质，即豆类和谷物。这些建议包含在健康饮食建议中

确保足够的钙摄入量（1000-1200毫克/天）

高尿酸尿症

减少嘌呤含量高（表3)

表3 食物按每100克可食用部分的嘌呤含量分为三类。

限制脂肪摄入量（此建议包含在健康饮食中）

限制果糖摄入量，尤其是加工食品（甜味饮料、婴儿食品）

避免饮酒

正常蛋白质摄入量，偏爱植物来源的蛋白质，即豆类和谷物

如果观察到高钙尿症，饮食适应症包括减少盐摄入量和蛋白质摄入量正常化。在采用正常钙化饮食（约1g/d）的高钙尿性结石形成者中，减少盐摄入量可减少钙排泄[70]。因此，可以建议限制膳食盐摄入量（即健康饮食中推荐的正常盐摄入量，即 5-6 克/天）用于钙结石形成的一级和二级预防。过量摄入动物蛋白会促进尿钙排泄。在高钙尿症结石形成者和非结石形成者中，正常蛋白饮食（0.8g/kg BW）联合正常钙摄入量（800-1000mg/24小时）可降低尿钙以及许多骨和结石危险因素[43，71]。

如果检测到高尿酸尿症，减少富含嘌呤的食物和动物蛋白的摄入会降低尿酸排泄。如果嘌呤摄入量减少与健康饮食相关，则发现效果更大[72]。富含嘌呤的食物显示在表2 [73]。

健康饮食的建议也是有用的，因为它需要减少动物脂肪的摄入量并可能减少生酮作用。羟基丁酸和乙酰乙酸尤其在肾小管水平上与尿酸竞争，并且比尿酸强的酸更容易被肾脏消除，导致血清尿酸水平升高，但尿pH值降低，这有利于尿酸在尿液中的沉淀[74]。

高果糖摄入量可促进尿酸合成。细胞果糖摄取非常迅速地使用ATP。果糖诱导核苷酸周转：过量摄入这种单糖会降低细胞内磷酸盐并刺激尿酸的产生。由于水果富含果糖，在高尿酸尿症的情况下，建议避免过量摄入水果（每天不超过2-3份）。必须特别注意含果糖的加工食品，如饮料、自制果汁和婴儿食品，以及使用果糖作为甜味剂。工业果汁通常具有较低的水果（<60%）和果糖含量（显然如果不添加作为甜味剂）。

减少饮酒也可能产生积极的影响。乙醇在肝脏中被氧化成乙醛，NAD还原为NADH，从甘油二胺-3-磷酸脱氢酶中减去它，从而减缓糖酵解。能量产生的替代方法是脂肪酸氧化，在这些条件下，它会导致酮体的产生，并产生前面描述的后果。+

为了避免尿液中形成尿酸晶体，重要的是要获得碱化环境。这可以通过前面描述的饮食技巧获得：减少动物蛋白，更喜欢植物来源的蛋白质（即豆类加谷物）;增加蔬菜食物（但不要过量食用水果以限制果糖的摄入量）。

（c） 形成/排出钙结石并具有有关结石成分、泌尿危险因素和代谢心血管状况的完整信息的患者。

在进行全面代谢评估的情况下，我们可以向患者提供有针对性的信息。重要的是要记住，除了健康饮食和适当的液体治疗外，还必须考虑以下说明（框3）。

框注3

实用建议

与身体活动相关的健康饮食

液体治疗

另外，在高钙尿症的情况下

如果高钙尿症依赖于饮食 建议低钙摄入量（400 mg/天）

如果高钙尿症不依赖于饮食，则不建议限制钙摄入量，应确保足够的钙摄入量（1000-1200 mg/天）

低盐（5-6克/天）和正常蛋白质（0.8克/公斤体重）摄入量，偏爱植物来源的蛋白质，即豆类加谷物。这些建议包含在健康饮食建议中

高草酸尿症

避免食用草酸盐含量高（表3)

不要避免水果和蔬菜

确保足够的钙摄入量（1000-1200毫克/天）

避免过量摄入（>500克/天）抗坏血酸（维生素C），特别是维生素C补充剂

低枸橼酸尿症

除了适当的液体治疗和健康饮食

增加水果和蔬菜

适量摄入柑橘类饮料，注意单糖和能量摄入

4. 高钙尿症

在这种情况下，饮食钙限制仅适用于饮食依赖性高钙尿症。钙结石形成者采用低钙饮食（440mg/24小时）可减少钙尿，但会增加高钙尿患者尿草酸钙过饱和度[75]。在高钙尿症结石形成者中，钙含量≥1g/24小时的饮食可降低结石形成的风险，而低钙饮食可降低尿钙，但显著增加草酸钙的过饱和度[20]。

已经描述了减少高钙尿症的其他建议。

5.高草酸尿症

草酸盐是乙醛酸氧化的最终产物，乙醛酸氧化是甘氨酸代谢的中间体，大量存在于蔬菜中。在正常情况下，来自内源性代谢和饮食的草酸盐量低，每日草酸尿症范围为15至30毫克。大约50%来自饮食。其溶解度取决于尿液pH值和钙离子的存在，通常在尿液中完全解离。尿钙排泄增加可引起草酸钙晶体的形成。草酸盐的肠道吸收取决于肠腔中游离钙的可用性。如果减少草酸盐（低钙饮食、吸收不良等），草酸盐很容易被吸收[76]。另一方面，减少饮食中的草酸盐会增加肠道钙的吸收。因此，控制富含草酸盐的食物（表4) [77] 在高草酸尿症的情况下，摄入可能是可取的，但限制水果和蔬菜的食用是不明智的。原因不仅仅是因为健康饮食的一般积极影响，还因为限制水果和蔬菜的饮食对尿结石风险的具体影响。事实上，它可以诱导钙的吸收和排泄适度增加，并导致镁、柠檬酸盐、钾等结晶保护分子的减少[70]。同时，在尿柠檬酸盐含量低的结石剂中添加水果和蔬菜并没有改变草酸盐排泄，但由于尿镁、柠檬酸盐、钾、pH和体积的增加，它确实降低了成岩风险[78]。

表4食物按草酸盐含量分为4类。

注意：我们更愿意定义这 4 个类别，而不是给出每种食物中的草酸盐含量，因为由于植物生长环境（土壤成分、气候等）的差异以及草酸盐测定分析方法的差异，同一物种的植物之间可能会有很大差异。

给结石患者的一个重要建议是，富含草酸盐的食物假设应该与含钙的食物一起出现。特别是，应该警告他们，在身体表演期间或之后服用的一些能量营养补充剂富含草酸盐（杏仁、谷物、巧克力本身或棒状）并且钙含量低。当尿量低时，由于运动引起的出汗，这些能量条可以诱导草酸盐的过度排泄，从而有利于草酸钙结晶。

抗坏血酸降解导致草酸盐形成。将60毫克抗坏血酸分解为草酸盐可能导致每天形成高达30毫克的草酸盐。Taylor等人[76]发现，即使膳食抗坏血酸摄入量较低，摄入量的小幅增加（>281毫克/天与<105毫克/天）也会使男性卫生专业人员队列中的结石风险增加31%。

Taylor等人[76]和Thomas等人[79]报告说，在瑞典大量人群中，总抗坏血酸摄入量使结石风险增加了两倍。在一些病例报告中，持续口服大剂量抗坏血酸的个体会发生草酸盐肾病[80]。

提出了可以通过肠道微生物群调节肠道草酸盐降解的假设。然而，一项补充益生菌乳酸杆菌的研究中未观察到草酸盐尿排泄减少[81]。需要进一步的研究来阐明除乳酸杆菌以外的益生菌对伴有高草酸尿症的草酸钙结石形成者的影响。

6. 低枸橼酸尿症

低枸橼酸尿症是肾结石形成者常见的代谢改变。肾脏排泄枸橼酸盐与酸碱状态密切相关。酸碱平衡由与酸化和碱化食品相关的净内源性酸产生以及有机酸代谢调节。水果和蔬菜是膳食碱化化合物的主要来源，而富含动物蛋白的食物，如肉、家禽、鱼、蛋，由于硫酸的存在而具有酸化作用。低枸橼酸血症患者通常蔬菜摄入量低。大量摄入水果和蔬菜（不包括富含草酸盐的水果和蔬菜），增加柠檬酸盐排泄，降低草酸钙和磷酸钙的尿饱和度[20，78]。关于饮料对尿柠檬酸盐排泄的影响，请参阅关于液体治疗的段落。

7. 实际应用

对于所有钙肾结石疾病病例，应建议对肾结石和心血管损害的危险因素进行全面筛查，但在专门的结石诊所之外很少进行。许多有肾结石病史的患者没有进行完整的代谢分析。然而，在这个现实世界的临床实践中，仍然有可能合理地管理肾结石患者。不同的场景，不同类型的饮食方法，在诊断准确性水平的基础上可以设想（图1).

在本综述中，我们给出了针对个体患者的饮食建议，无论他/她的临床和生化评估水平如何。这种方法可以帮助提供有用的建议，避免过度的饮食限制，这些限制可能不是基于诊断评估，因此可能是无用的，甚至是有害的。

Nutrients. 2019 May; 11(5): 1182.

Published online 2019 May 27. doi: 10.3390/nu11051182

PMCID: PMC6566930

PMID: 31137803

Which Diet for Calcium Stone Patients: A Real-World Approach to Preventive Care

Claudia D’Alessandro,1 Pietro Manuel Ferraro,2,3 Caterina Cianchi,1 Massimiliano Barsotti,4 Giovanni Gambaro,5 and Adamasco Cupisti1,*

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