推进法治医保建设 维护医保基金安全——《医保基金监管蓝皮书（2022）》发布

2023年3月2日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社联合发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》。

国家医保局基金监管司副司长顾荣出席会议并做主旨讲话。他强调，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。《医保基金监管蓝皮书》记录和反映了年度基金监管工作成效、先进经验和发展趋势，内容丰富、数据详实，为人民群众更加客观、全面、深入地了解基金监管工作提供了重要途径，为各级医保部门、相关单位和科研机构提供了决策和研究上的支持，也为我国基金监管工作积累了丰富的历史资料，对推动基金监管高质量发展具有重要意义。

国家医保局组建以来，始终将加强基金监管、维护基金安全作为首要任务，深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神，不断推进执法体系建设，健全监管长效机制，持续加大监督检查力度，严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为。通过五年的努力探索，建立了一系列医保基金监管制度机制：一是持续推进“全覆盖、无死角”的日常监管，实现经办机构、定点医药机构、参保人等监督检查常态化全覆盖。二是持续打造“零容忍、无禁区”的飞行检查，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。三是持续开展聚焦“重点领域、重点机构、重点行为”的专项整治，联合公安部、国家卫生健康委打击欺诈骗保，仅2022年破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。四是持续深化部门协同联动的综合监管，联合开展重大行动、联合出台重要制度、联合建立工作机制。五是持续完善齐抓共管的社会监督，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。六是持续创新监管手段和监管方式，2022年，建立了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型，并联合公安部门开展欺诈骗保线索查办，取得了比较显著的成效。

“六大机制”协同作战，充分彰显监管合力。2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。初步构建了监管高压态势，开创了全新的基金监管格局。

展望未来，医保基金监管工作既面临难得的机遇，也面临重大挑战：基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为更趋隐蔽复杂。医保基金监管工作仍然任重道远，需要久久为攻、标本兼治，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。未来主要将从巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的天罗地网，健全“不想骗”的长效机制三个方面发力。

《医保基金监管蓝皮书》主编、中国医疗保险研究会副秘书长、《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭报告了本书的核心观点。报告重点阐述了2021年医保基金监管工作进展成效，在党中央、国务院的坚强领导下，国家医疗保障局统筹协调指挥，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著，法制建设取得重大突破，体制机制进一步拓展深化，违法违规行为查处成果显著。报告指出，从目前的形势来看，基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等都得到很大提升，跨部门综合监管新格局初步形成，具有中国特色的“行、纪、刑”三位一体的监管体制机制基本建成。但随着社会整体形势和医保内部形势不断变化，基金监管工作还面临基金收支压力持续增大、医保支付方式改革快速推进以及骗保手段不断升级等多重因素的挑战。未来，还需在已有的工作基础上，进一步健全基金监管法治建设、制度建设、队伍建设，并依托信息平台和新兴科学技术，进一步提升监管效能，促进与医保领域重点制度改革协同，综合发力筑牢基金安全防线。

来自地方医保部门、研究机构和医疗机构的三位专家围绕“推进法治医保建设，维护医保基金安全”开展了专题讨论。江西省医疗保障局副局长何桑认为，强化基金监管，有规可依是前提，严格执法是基础，协同监管是趋势，责任落实是关键。建议从规制上明晰执法规范，从源头上厘清执法权限，从程序上约束执法行为，从保障上提高执法效能。

中国社会科学院经济研究所微观经济学研究室主任王震则重点围绕医保基金监管队伍建设与监管能力提升展开了讨论。他认为对监管能力的评价，首先要看是否建立完善的基金监管制度、对监管岗位职能定位是否清晰、责任是否明确；其次看是否建立了数据分析、案件处理、风险预警等机制；最后是基层监管能力建设情况，包括是否有基层队伍、基层队伍的人员素质、以及基层监管网络的覆盖广度和深度。

医疗机构也是医保基金监管工作中的重要主体。对此，江苏省人民医院副院长占伊扬认为新形势下，医保政策对医院运营的影响越来越大，医院医保管理职能越来越丰富。积极推进医院医保管理信息化建设，将医院信息系统和医保管理政策有效结合，实现医疗服务行为由“事后监管”向“事前管理”发展，对规范医院医疗服务行为具有积极作用，可有效提高医院医保管理效能，既有利于更好保障患者利益和基金安全，也可进一步促进医院健康、平稳、可持续发展。

此外，报告还聚焦过度医疗行为认定及监管、整合型医疗卫生服务体系监管、团伙欺诈骗保、DRG支付方式下监管、长护险监管等，新技术应用和新工具开发等热点、难点问题展开专题探讨提出建议解决方案。同时，聚焦行刑衔接、经办稽核、零售药店监管、第三方监管中心等基层实践需要，和医院端医保智能监控系统建设、耗材精细化管理、手术收费闭环管理以及医共体自律建设等方面，推介了一批优秀案例，可为各级医保部门和定点医疗机构提供可行借鉴经验。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿