输血医学案例研究（11）定期输血、铁和青少年怀孕

Case 11 Regular Transfusions, Iron, and Teenage Pregnancy

案例11 定期输血、铁和青少年怀孕

一名患有镰状细胞病 （Sickle cells disease，SCD ）的15岁 女性 自10岁患 缺血性卒中 （Ishcemic stroke) 以来，每 3-4周 接受一次 常规输血 (Regular transfusion)。她没有复发，她的身体和精神发育与年龄相符。她最初通过 皮下输注泵 (Subcutaneous infusion pump) 每周接受5天的去铁胺 (Deferoxamine)，但由于依从性差，药物被停用。她的血清铁蛋白（Serum ferritin）为1910 ng/ml；通过磁共振测定的肝脏铁浓度为13mg/g干重。 使用20 mg/kg的 地拉西司 （Deferasirox）替代去铁胺 (Deferoxamine)，顺应性有所改善，但估计的肾小球滤过率（GFR）从85降至60 ml/min/1.73 m^2。地拉西司的剂量降至10mg/kg。此时血清铁蛋白测定值为1790 ng/ml。 

Q1. 患者的母亲询问，停止常规输血是否安全？你会怎么回答？

A1. 常规输血方案，作为镰状细胞病的一级或二级卒中预防措施，当停止时，会有很高的脑血管事件复发的风险 。 而另一方面，持续输血会带来 铁过载、红细胞同种异体免疫 和其他输血并发症的风险。迄今为止，尝试使用羟基脲 （Hydroxyurea）使患者停止输血，产生了不同的结果。

Q2. 与添加（简单）输血相比，开始定期自动红细胞交换（ARCX）有优势吗？

A2. ARCX 的主要 优点 是“ 铁中性 ”（Iron neutrality），因为在交换过程中去除的红细胞的容积大约等于输注给患者的容积。这阻碍了铁的沉积，并有助于与铁螯合剂（Iron chelators）一起使用时实现负铁平衡 （Negative iron balance）（图11.1）。ARCX的 另一个优点是相对方便： 持续时间约90分钟，大约每6周需要到医院就诊一次 。

不利因素

包括血液使用量增加，随之而来的不良事件风险增加，包括 红细胞同种异体免疫 （Red cell alloimmunization）和 溶血反应 (Hemolytic reaction)，以及治疗费用增加。ARCX需要良好的静脉通路；在大多数情况下， 手臂静脉 可以重复使用；一些患者每次进行交换时需要 临时插入股（静脉）导管 。皮下植入 双腔中心静脉导管 ，或在成人中，手术构建 动-静脉瘘 （Arterio-venous fistula）是特定慢性输血项目患者的合理选择。 一个自动红细胞交换计划开始了，每6周交换6个单位的红细胞 ，并 持续了2.5年 。在一次定期就诊中，患者告知单采护士她 怀孕 了。 超声扫描（Ultrasound scan）证实怀孕 约14周 ，无胎儿异常。患者在大约6周前，当自己意识到怀孕后，就 停止 了地拉西司（Deferasirox），她当时的血清铁蛋白为410 ng/ml。

图11.1  重型β-地中海贫血

患者，15个月定期红细胞交换后，血清铁蛋白（Serum ferritin)下降。当患者血红蛋白降至约9.5g/dl时进行交换。患者在此期间持续服用去铁胺(Deferoxamine)。 红线 ：血红蛋白 [g/dl] ； 黑线 ： 血清铁蛋白[ng/ml]

Q3. 镰状细胞病的妊娠是否是预防性输血的指征？

A3. 在过去25年中，镰状细胞病（SCD）的孕产妇和胎儿死亡率显著降低。唯一一项针对72名SCD孕妇进行的前瞻性、随机研究显示，接受 预防性输血 （Prophylactic transfusion）或 治疗性输血 (Therapeutic transfusion)的孕妇在母体和胎儿结局方面没有差异（Koshy等人，1988）。然而，一些观察性研究支持对胎儿流产风险高（如多胎妊娠、胎儿流产史）的妇女进行预防性输血。值得注意的是，由于 急性胸部综合征 （Acute chest syndrome，ACS）、 妊娠毒血症（Toxemia of pregnancy）或贫血恶化 (Worsening anemia)等事件，高达50% 的SCD孕妇即使没有高危特征，尤其是在妊娠晚期，也需要输血 。

评论 （Commentary)  多年来，输注红细胞 一直是镰状细胞病（SCD）治疗的主要手段。在这一领域进行了几项重要的对照试验，为管理SCD并发症（如卒中）奠定了基础。然而，SCD中的许多输血实践仍然是经验性的。SCD患者有 两种输血的方法 ：即，简单（添加）输血和交换输血 。

简单输血 （Simple transfusion）适用于矫正因出血、再生障碍性危象（Aplastic crisis）或脾隔离(Splenic sequestration)而引起的贫血，以及应用于许多不太紧急的情况，如非严重急性胸部综合征（ACS），或为低或中等风险手术做准备（见病例8）。 当需要矫正贫血时，

目标 是达到患者通常的血红蛋白水平；对于外科手术或进行胸部总额函证（Acute chest syndrome，ACS），

目标 血红蛋白通常为 10.0g/dl 。

在两种情况下 ，交换输血 （自动或手动）是首选的 ：（a）紧急情况下，需要降低HbS浓度并增加总血红蛋白，而不导致高粘度风险。例如，急性多器官衰竭、严重急性胸部综合征、严重肝隔离症，以及心脏手术、神经外科手术的准备工作，以及，通常急性病患者进行手术；（b）作为慢性输血计划的一部分（附文见于11 A2）。 慢性输血在SCD患者一级卒中预防中的作用已通过两项里程碑式的试验（ STOP I 和STOP II）确定。 STOP I研究 纳入了经颅多普勒超声检查结果异常的儿童，并得出结论， 慢性输血 在预防首次卒中发作方面 优于 “ 标准治疗 ” （Adams等人，1998）（图11.2）。

STOP II研究（Adams和Brambilla，2005）表明，停止慢性输血计划会带来卒中风险或恢复到易患卒中的状态。上述这些试验在儿童和青少年中进行，与其相反，在 成人预防卒中的研究却很少 。目前的政策反映了SCD儿童患者的经验，应该 谨慎看待对成人的推断 。

图11.2 STOP I 试验。

随机接受输血与标准治疗患者的无卒中概率（Probability of remaining stroke-free). 在观察性研究中，羟基脲（Hydroxyurea）在一级和二级卒中预防中显示出了很有前景的结果，有人建议它可以使患者摆脱慢性输血（Wean off chronic transfusion）。这一做法 尚未得到随机试验的支 持。在获得明确的结果之前， 已经发生卒中的患者应无限期输血 。

参考（References）

Adams RJ, Brambilla D. Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in sickle cell disease. N Engl J Med. 2005;353:2769–78.

Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al. Prevention of a fi rst stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonograhy. N Engl J Med. 1998;339:5–11.

Koshy M, Burd L, Wallace D, et al. Prophylactic red cell transfusions in pregnant patients with sickle cell disease. N Engl J Med. 1988;319:1447–52.

进一步阅读（Further Reading）

Sharon BI. Management of congenital haemolytic anaemias. In: Simon TL, Snyder EL, Solheim

BG, Stowell CP, Strauss RG, Petrides M, editors. Rossi’s principles of transfusion medicine.

4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. p. 448–69.

Verduzco LA, Nathan DG. Sickle cell disease and stroke. Blood. 2009;114:5117–25.

（完）