膀胱癌的流行病学

发病率和死亡率

膀胱癌是美国第六大常见癌症，仅次于肺癌、前列腺癌、乳腺癌、结肠癌和黑色素瘤。它是男性第四大常见癌症，女性第十一大常见癌症。在每年约82，000例新病例中，男性约62，000例，女性约20，000例。在每年大约17，000例死亡中，男性超过12，000例，女性不到5，000例。造成这种两性差异的原因尚不清楚。[1，2]

估计2023年美国膀胱癌新病例和死亡人数：

新病例：82，290。

死亡：16，710。

解剖学

泌尿道由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。泌尿道内衬有从肾盂到近端尿道的移行细胞尿路上皮。移行细胞癌（也称为尿路上皮癌）可以沿着该途径的任何地方发展。

男性泌尿系统（左图）和女性泌尿系统（右图）的解剖图，显示肾脏、输尿管、膀胱和尿道。左肾内部显示肾盂。插图显示肾小管和尿液。还显示了前列腺和阴茎（左图）和子宫（右图）。尿液在肾小管中产生，并聚集在每个肾脏的肾盂中。尿液从肾脏通过输尿管流向膀胱。尿液储存在膀胱中，直到通过尿道离开身体。

组织病理学

在正常情况下，膀胱、肾脏下部（肾盂）、输尿管和近端尿道内衬有称为过渡上皮（也称为尿路上皮）的特殊粘膜。在这些组织中形成的大多数癌症是移行细胞癌（也称为尿路上皮癌），源自过渡上皮。有关更多信息，请参阅肾细胞癌治疗和肾盂和输尿管的移行细胞癌。

膀胱移行细胞癌可以是低级别或高级别：

低级别膀胱癌通常在治疗后在膀胱中复发，但很少侵犯膀胱的肌肉壁或扩散到身体的其他部位。患者很少死于低级别膀胱癌。

高级别膀胱癌通常在膀胱中复发，并有很强的侵入膀胱肌肉壁并扩散到身体其他部位的趋势。高级别膀胱癌比高级别膀胱癌治疗更积极，并且更有可能导致死亡。几乎所有膀胱癌死亡都是由高级别疾病引起的。

膀胱癌又分为肌侵袭性和非肌侵袭性疾病，基于固有肌层（也称为逼尿肌）的侵袭，逼尿肌是膀胱壁深处的厚肌。

肌肉侵袭性疾病更有可能扩散到身体的其他部位，通常通过切除膀胱或用放疗和化疗治疗膀胱来治疗。如上所述，高级别癌症比高级别癌症更有可能是肌肉浸润性的。因此，肌肉浸润性癌症通常比非肌肉浸润性癌症更积极地治疗。

非肌层浸润性疾病通常可以通过经尿道入路切除肿瘤来治疗。有时用导管将化疗或其他治疗方法引入膀胱以帮助对抗癌症。

在慢性炎症的情况下，例如膀胱感染血吸虫寄生虫，膀胱可能发生鳞状化生;在慢性炎症条件下，膀胱鳞状细胞癌的发病率高于其他情况。除移行细胞癌和鳞状细胞癌外，膀胱中还可形成腺癌、小细胞癌和肉瘤。在美国，移行细胞癌代表了大多数（>90%）膀胱癌。然而，大量移行细胞癌具有鳞状或其他分化区域。

致癌作用和危险因素

年龄增长是大多数癌症最重要的危险因素。膀胱癌的其他危险因素包括：

使用烟草，尤其是香烟。[3]

膀胱癌家族史。[4]

基因突变。[5-7]

HRAS突变（科斯特洛综合征，面 - 皮肤 - 骨骼综合征）。

Rb1 突变。

PTEN/MMAC1 突变（考登综合征）。

NAT2 慢乙酰化剂表型。

GSTM1 零表型。

职业暴露于加工油漆、染料、金属和石油产品中的化学品，包括：

铝生产（多环芳烃、氟化物）。[3]

氨基联苯及其代谢物。[3]

芳香胺、联苯胺及其衍生物。[3]

某些醛类。[8]

2-萘胺，β-萘胺。[3]

邻甲苯胺。[9]

使用环磷酰胺、异环磷酰胺或盆腔放疗治疗其他恶性肿瘤。[10-12]

中草药用途：从马兜铃菌中提取的马兜铃酸。[13]

接触砷。

井水中的砷。[14，15，3]

无机砷化合物（砷化镓）。

暴露于处理水中的氯化脂肪烃和氯化副产物。[16]

血吸虫性膀胱感染（膀胱血吸虫癌）。[17]

神经源性膀胱和留置导管的相关使用。[18]

有强有力的证据表明接触致癌物与膀胱癌有关。在美国，膀胱癌最常见的危险因素是吸烟。据估计，高达一半的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟会使一个人患膀胱癌的风险比基线风险高两到四倍。[19，20]N-乙酰转移酶-2功能多态性较少的吸烟者（称为慢乙酰化剂）比其他吸烟者患膀胱癌的风险更高，可能是因为他们解毒致癌物的能力降低。

某些职业暴露也与膀胱癌有关，据报道，纺织染料和橡胶轮胎行业的膀胱癌发病率较高;在画家中;皮革工人;鞋匠;以及铝、铁和钢铁工人。与膀胱癌变相关的特定化学物质包括 β-萘胺、4-氨基联苯和联苯胺。虽然这些化学物质现在在西方国家普遍被禁止，但许多其他仍在使用的化学物质也被怀疑会导致膀胱癌。[20]

暴露于化疗药物环磷酰胺也与膀胱癌风险增加有关。

慢性尿路感染和寄生虫血吸虫感染也与膀胱癌（通常是鳞状细胞癌）的风险增加有关。在这些情况下，慢性炎症被认为在致癌中起关键作用。

临床特征

膀胱癌通常表现为肉眼血尿或镜下血尿。不太常见的是，患者可能主诉尿频、夜尿和排尿困难，这些症状在原位癌患者中更常见。上尿路尿路上皮癌患者可能因肿瘤梗阻而出现疼痛。

尿路上皮癌通常是多灶性的——如果发现肿瘤，需要评估整个尿路上皮。在膀胱癌患者中，上尿路影像学检查对于分期和监测至关重要。这可以通过输尿管镜检查、膀胱镜检查期间的逆行肾盂造影、静脉肾盂造影或计算机断层扫描 （CT） 尿路造影来实现。同样，上尿路移行细胞癌患者患膀胱癌的风险很高;这些患者需要定期进行膀胱镜检查和对侧上尿路监测。

诊断

当怀疑膀胱癌时，最有用的诊断测试是膀胱镜检查。CT扫描或超声等放射学检查没有足够的敏感性来检测膀胱癌。膀胱镜检查可以在泌尿科诊所进行。

如果膀胱镜检查发现癌症，通常安排患者在麻醉下进行双合诊检查，并在手术室重复膀胱镜检查，以便进行肿瘤经尿道切除术和/或活检。如果发现高级别癌症（包括原位癌）或浸润性癌症，则患者应进行腹部和骨盆 CT 扫描（或 CT 尿路造影）和胸部 X 线或胸部 CT 扫描。碱性磷酸酶非肝升高或提示骨转移症状的患者接受骨扫描。

预后因素

膀胱癌的主要预后因素如下：

侵入膀胱壁的深度。

肿瘤的病理分级。

存在与不存在原位癌。

在非肌肉浸润性癌症中，以下因素也是预后：[21]

肿瘤数量。

肿瘤大小（例如 >3 cm 或 <3 cm）。

固有层的入侵（Ta与T1）。

肿瘤是原发性肿瘤还是复发。

大多数浅表肿瘤分化良好。浅表肿瘤分化较少、较大、多发或与膀胱黏膜其他部位原位癌 （Tis） 相关的患者复发和发生浸润性癌症的风险最大。这些患者可能被认为整个尿路上皮表面都有癌症发展的风险。

生存

死于膀胱癌的患者几乎总是患有从膀胱转移到其他器官的疾病。低级别膀胱癌很少长到膀胱的肌肉壁中，也很少转移，因此患有低级别（I级）膀胱癌的患者很少死于癌症。尽管如此，他们可能会经历多次复发，需要切除。

几乎所有死于膀胱癌的患者都是高级别疾病患者，这种疾病具有更大的深度侵入膀胱肌肉壁并扩散到其他器官的可能性。

大约 70%-80% 的新诊断膀胱癌患者会出现浅表性膀胱肿瘤（即 Ta、Tis 或 T1 期）。这些患者的预后在很大程度上取决于肿瘤的分级。患有高级别肿瘤的患者即使不是肌肉侵袭性的，也有很大的死于癌症的风险。在高级别肿瘤患者中，表现为浅表、非肌层浸润性膀胱癌的患者通常可以治愈，而肌肉浸润性疾病患者有时可以治愈。研究表明，一些远处转移患者在接受联合化疗方案治疗后已达到长期完全缓解，尽管大多数此类患者的转移仅限于其淋巴结，并且具有接近正常的体能状态。

有适合膀胱癌所有阶段患者的临床试验;只要有可能，应考虑旨在改善标准治疗的临床试验。

有关临床试验的一般信息也可从NCI网站获得。

随访

膀胱癌容易复发，即使在诊断时是非侵入性的;因此，标准做法是在诊断出膀胱癌后进行尿路监测。然而，尚未进行任何试验来评估监测是否会影响进展率、生存率或生活质量;临床试验也没有确定最佳的监测时间表。尿路上皮癌被认为反映了所谓的视野缺陷，即癌症是由于广泛存在于患者膀胱或整个尿路上皮的基因突变而出现的。因此，切除膀胱肿瘤的人通常随后在膀胱中复发肿瘤，通常与初始肿瘤部位的位置不同。类似但不太常见的是，他们可能有肿瘤出现在上尿路（即肾盂或输尿管）。

对这些复发模式的另一种解释是，切除肿瘤时被破坏的癌细胞可能会重新植入尿路上皮的其他部位。支持第二种理论的是，肿瘤更有可能在初始癌症的下游而不是上游复发。上尿路癌比膀胱癌在上尿路复发更容易在膀胱复发。