【实践】基层医院【风险评估】示例

建立医院感染风险管理小组

院成立以业务副院长为组长的医院感染风险管理小组，主要包括临床科室主任、护士长、感控医生、感控护士、医院感染管理专职人员，共计16人，其中医院感染管理专职人员2人。

医院感染风险识别

医院感染管理委员会采取专家头脑风暴法及根据本院某年院感工作各项指标完成情况开始风险识别，按照管理指标、过程指标、结果指标对全院16个临床及医技科室进行风险识别，各项指标具体如下。

①管理指标：医院感染管理规章制度流程不健全、医院感染管理制度未落实、医院感染控制知识欠缺；

②过程指标：抗菌药物应用管理不规范、手卫生方法不规范、手消毒剂使用量不达标、环境物体表面清洁消毒不到位、多重耐药菌（MDRO）患者核心预防措施不到位、医疗废物分类不规范、呼吸机使用率、中心静脉导管使用率、导尿管使用率；

③结果指标：医院感染发生率、MDRO发生率、呼吸机相关性肺炎（VAP）感染发生率、导管相关血流感染（CRBSI）发生率、导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率、Ｉ类切口手术部位感染发生率。

确定风险指标的权重系数

根据指标在全院层面涉及的范围、指标的重要性以及对医院感染管理风险影响力的综合作用，即严重（1.0）、重大（0.8）、较大（0.6）、大（0.4）、一般（0.2），计算平均值，最终获得各指标的权重系数，确立权重系数后，对风险指标分别赋予0.2／0.4／0.6／0.8／1.0的权重系数。

风险估计

各风险指标从发生的可能性、后果的严重程度和当前管理体系完整性三方面进行综合评价。由该科室的院感医生及院感护士进行定量分区段赋值。发生的可能性赋值：指风险发生的可能性，设为“无、罕见、小、较大、大”5个等级，分别赋值为“0、2、4、6、8”，主要根据2017年本院各项质控指标完成情况分区段赋值；后果的严重程度或损失，设为“重大、严重、较轻、轻微、极少”，分别赋值为“5、4、3、2、1”，主要采取业内专家咨询的方式赋值；当前管理体系完整性，设为“无、差、一般、好、完备”，分别赋值为“5、4、3、2、1”，由本院院感专职人员根据各科室实际情况进行赋值。管理指标为定性指标，由院感科专职人员根据平时的日常督查及考核进行定性赋值，其余指标为定量指标。

风险评价

将16个科室的每一项风险指标按照“发生的可能性、后果的严重程度、当前管理体系完整性”赋值求和，再乘以权重系数，所有风险指标分值的和即为该科室的风险指标，分值越高，说明风险越高。

统计学方法

所有科室的分值进行百分位数统计，百分位划分等级：≤10百分位为极低风险，10～25百分位为低风险，25～50百分位为中低风险，50～75中高风险，75～90高风险，≥90极高风险。

结果

1.全院风险等级评分结果

对全院16个临床及医技科室进行院级层面风险评估后显示，风险最高的前三位科室分别为：内一科、外二科、内镜室；风险最低的两个科室分别为：健康体检科、供应中心。见表1。

2.各部门风险因素特点分析

不同科室的风险指标特点有所不同。在管理指标中，各个科室分值差距不大，其中以内镜室、放射科、供应中心较高；在过程指标中，以急诊科、内一科、外二科最高；在结果指标中，以外一科、妇产科、外二科、手术室最高，提示在接下来的医院感染控制工作中，对不同科室的风险防范侧重点不同。 

3.各部门风险等级分析

根据16个科室风险评估分值的10、25、50、75、90百分位数进行风险等级的划分，处于感染极高风险的科室有：内一科、外二科、内镜室；处于感染高风险的科室有：外一科；处于感染中高风险的科室有：综合科、急诊科、妇产科、内二科；处于感染中低风险的科室有：血透室、口腔科、放射科、手术室；处于感染低风险的科室有：康复科、检验科；处于感染极低风险的科室有：供应中心、健康体检科。

4.各部门风险评估值分布分析

16个科室风险评估分值频数分布呈正偏态分布，多数科室集中呈现低风险趋势，极少数科室呈现极高风险趋势，见表2。

讨论

本次评估出的高风险部门与我国经验确定的医院感染管理重点部门吻合度较高，但是也存在部分差异，这也符合本院的特点。极高风险科室内一科是由呼吸内科、内分泌内科、消化内科组成的一个综合科室，收治的患者以呼吸道感染为主，是一些高龄老年患者，住院时间长，合并基础疾病多，体质虚弱，免疫功能下降，难以抵抗病原菌的入侵，是医院感染的高危人群，发生医院感染风险性较大；其次是抗菌药物的不合理使用：经观察发现，治疗过程中应用抗菌药物的患者发生医院感染的风险明显大于未使用抗菌药物的患者。由于这些因素的存在，内一科被评为极高风险科室，这与袁杏伏、彭惠忠等人的研究一致。

外二科是由普外、泌尿外科、烧伤外科、胸外科组成，收治的患者以普外和泌尿外科为主，分析其原因有以下几点：

①泌尿外科患者手术复杂，腔镜操作较多，留置导尿管时间长及身体抵抗力下降，术后易发生尿路感染，加之不合理使用抗菌药物，发生感染的风险升高。

②考虑泌尿外科抗菌药物的使用特点，发生多重耐药细菌感染的概率比较高。医院感染多重耐药菌中大肠埃希菌感染最多的科室是ICU，其次是泌尿外科，可能与泌尿外科患者使用抗菌药物种类多为头孢菌素和喹诺酮药物有关，有研究显示，这些抗菌药物的使用可诱导ESBLS的产生。