患者满意度评价不是细枝末节

一套设计良好的医院绩效考核指标体系，是卫生主管部门和医院领导层实施精细化管理的基础，是人民群众选择优质医疗服务的指南，对全社会意义重大。

遵循价值主张 区分两种质量

“绩效”一词译自英文Performance，也可译为“性能”“业绩”“表现”，具体到医院，绩效就是指这家医疗机构的综合表现。一直以来，医疗机构的绩效评价都是卫生管理领域的核心话题之一，出现了不少享誉全球的“金标准”，比如美国CMS的医院比较、美国JCAHO的ORYX指标、英国绩效评估框架(PAF)、世卫组织的PATH方案等。这些考评体系表面上眼花缭乱，本质上却有相通之处。 

遵循价值主张。回忆我们每笔大额开销，常常都是先有支出计划(不管是自己的钱，还是借来的钱 )，然后在这个预算下，努力获得尽可能好的产品或服务。如果用数学公式表达就是“价值 = 质量 / 成本”。也就是说，我们通过追求最好的质量和最低的成本，来实现最优的价值。医疗行业也不例外，只不过医疗质量因其过于复杂而难以量化。

区分两种质量。对医疗机构来说， 质量是一分为二的。它不但包括技术质量 (也称为诊疗质量、临床质量)，还包括服务质量。技术质量体现出医疗服务的专业性，涉及的往往是技术层面的问题，评价它遵循同行评审原则，即只有医生才有资格评价医生。服务质量体现了医疗作为服务业的特点，通常都是通过服务对象(患者)的满意度来评价。两者相辅相成，但某些时候也会存在矛盾，患者可能由于信息不对称、对医嘱不理解而产生不满意，如有些糖尿病患者可能因为护士严禁其吃甜食而产生不满、有药物依赖的患者可能因为医 生“言听计从”而满意等 。此时服务质量就要服从技术质量。因此， 患者满意度不是越高越好。

公立医院“国考”正是充分借鉴了这些逻辑，同时兼顾当前与未来，考虑到三级公立医院所肩负的学科建设使命，最终确定出医疗质量、满意度评价、运营效率、持续发展这 4 个基本维度，为各级政府提供了迄今为止最为科学合理的医院绩效考核“工具箱”。

从“医生为中心”到“患者为中心”

目前公开发布的 4 个绩效维度之中，争议最大的当属满意度评价(包括医院职工满意度)，特别是患者满意度。有人认为这是“细枝末节、小题大做”，有人认为“太过主观、无法测量”。笔者有幸参与了卫健委满意度评价的设计工作中，深感其中的矛盾与艰 难，更乐见最后的成绩与突破。

众所周知，医疗行业的传统观念是 “以医生为中心”，强调医务人员在整个诊疗过程中的权威性和主导性。而目前流行的“以患者为中心”的现代理念，更加关注医疗服务的需求方，主张从患者角度来重新审视医疗行为。

曾几何时，当人们引用特鲁多铭言“有时治愈、时常帮助、总是安慰”时，有些医生的真实反应是“我们接受了数十年的训练，不是为了成为一名心理治疗师 ”。 就在今天，仍有人坚决否认医疗是服务行业。事实上我们必须看到，医学是饱含人文精神的科学，剔除了医学的人文性，也就抛弃了医学的灵魂。从“以医生为中心”到“以患者为中心”这种观念上的飞跃，需要有个逐渐普及和接受的过程，在医院绩效考评中强调患者满意度评价，正是促成观念转变的有力推手。

而且，回顾前面那些世界级的医院绩效考核“金标准”，比如以美国CMS为例，它在评价全美 4000 多家医院的综合绩效时，涉及患者满意度的指标权重竟高达 25%。

借助标准化和信息化

患者满意度的概念源自于“消费者满意度”，是西方国家 20 世纪 80 年代消费主义浪潮在医疗服务领域的扩展。其流行的一个定义是指患者对医疗服务怀有的期望与其对医疗服务的实际感知的一致性程度。如果用数学公式表达就是“患者满意度 = 感知-期望”(至今我仍然喜欢数学公式，常常比自然语言更简单明了)。患者满意度本质上是主观的，这就产生出一些问题，突出表现为两点 :(1)对患者满意度的内涵缺乏共识，设计出来的问卷差异较大，导致不同机构的调查结果无法比较 ;(2)目前调查大多采用的是邮寄问卷、电话调查或现场访谈等传统方法，实施成本很高，效率低下，很难普及。

对于第一个问题，社会科学的发展已经解决了满意度这类主观概念的测量问题，并发展出一批成熟的量表和问卷，兼顾到患者就医体验的方方面面。但是考虑到评价结果的用途，一定要根据应用目的来设计满意度评价指标。比如，在讨论我国患者对公立医院满意度时，就不适合问“看病贵不贵”之类的问题，因为医疗服务的价格不由医院所决定，且患者的就医负担受到物价部门、医疗保险制度以及财政补贴等多种因素的影响，因此它不适合作为医院绩效考核的组成部分。

对于第二个问题，借助于现代互联网技术，我们已经可以弥补传统调查方法的不足。已建成的国家满意度调查平台具备了“手机扫码进入—微信在线填答—云平台自动处理”的完整功能，可方便全国任何一位患者、任何一家医院使用，因此短期内就积累了上亿份问卷。有了这个平台，我们就可以对全国的患者满意度进行实时监测和动态展示，并且通过挖掘患者满意度调查指标间的内在关系，寻找影响满意度的关键因素，为政策制定提供依据，为医院管理提供参照。

原文发表于《中国卫生》2019年第4期，有删改。‍‍‍‍‍‍‍