输血医学案例研究（9）输血过程中的皮疹和低血压

案例9  输血过程中的皮疹和低血压

一名16岁女性怀疑患有 自身免疫性肝病 （Autoimmune liver disease），需要进行 肝脏活检 。她的 血小板计数为38×10^9/L 。在计划干预的当天，她被输了 1单位血小板 。输血 10分钟 后，她出现 呼吸短促 (Short of breath)和 喘息 (Wheezy)，出现 广泛皮疹 (Rash)和 腹痛 (Abdominal pain)，并出现 低血压 （血压96/48 mmHg）。停止输血，血袋内容物大约输了一半。她以前没有过敏反应或输血史。

随后，她被证实患有 选择性IgA缺乏症 （Selective IgA deficiency）。 血清IgA低于测试敏感性水平 （低于0.05 mg/dl）。 血清IgG和IgM正常 。通过使用IgA1或IgA2骨髓瘤蛋白(Myeloma protein)包被的红细胞进行血凝反应，检测出 滴度为64的抗IgA抗体 。

3年后，肝功能衰竭和门脉高压症（Portal hypertension）已经恶化。考虑该患者需要进行来源于尸体供体的 肝移植 （Liver transplantation from a cadaveric donor）。

Q1. 您会选择在手术期间使用哪些血液产品？

A1. 应使用来自 登记的IgA缺陷供体 (Registered IgA-deficient donors)的产品。发达国家的输血机构通常储备有 IgA缺乏的新鲜冷冻血浆 （IgA-deficient fresh frozen plasma），以及来自 IgA缺乏的供体 的一些“ 湿”红细胞单位 （“Wet” red cells unit from IgA-deficient donors）。从IgA缺乏的供体中 单采血小板 ，应与移植团队密切协商后进行。

Q2. 患者在晚上入院接受紧急肝移植。只有2个IgA缺乏的红细胞单位（IgA-deficient red cell units）可用。在这种情况下，你会建议使用什么产品？

A2. 应当与区域血液中心直接联系，紧急申请源自于 IgA缺乏捐献者的FFP （FFP from IgA-deficient donors）。如果无法获得源自IgA-缺乏供体的红细胞，可以使用 洗涤的红细胞 （Washed red cell）。

洗涤后的红细胞 含有 少量残余血浆蛋白 （根据英国标准，<0.5 g/l）。 血小板也可以洗 涤并重新悬浮在添加剂溶液（Additive solution）中，根据洗涤次数的不同，残余血浆体积是可变的（5%至30%）。 大量清洗的 缺点 是 血小板丢失 和功能下降 。

Q3. 过敏性/类过敏性（Anaphylactic/Anaphylactoid）输血反应的建议治疗方法是什么？

A3.  严重的反应是医疗紧急情况。选择的治疗方法为 肾上腺素 （ Adrenalin ）， 0.5 mg（0.5 ml 1:1000溶液）肌肉注射 ， 可在5–20分钟内重复 。在 儿童中 ，单次肾上腺素剂量为 10 mg/kg IM ， 每5分钟重复一次，直到最大剂量为500 mg 。

应开始 输注盐水 ，通常是非常积极的。如果低血压难以控制，应将患者转移到重症监护室进行 静脉肌力治疗 （Intravenous inotropic treatment）和 支持性氧治疗 (Supportive oxygen therapy)。由于 起效迟缓 ，在 急性事件中类固醇（Steroids）无效，但可缓解复发 。

对血液制品 较轻的过敏反应 （例如荨麻疹，Urticaria），使用 组胺受体1（H1）阻断剂 ，如 扑尔敏 （Chlorpheniramine）10–20 mg iv和 类固醇 （如甲基泼尼松龙, Methyl-prednisolone, 40 mg iv）可治疗。

评论(Commentary)

选择性IgA缺乏 是一种 先天性免疫缺陷 ，在白种人中发病率为1/1600至1/1200。其他种族个体的发病率要低得多。 IgA缺乏症 和 常见变异型免疫缺陷 （CVID，Common variable immunodeficiency） 是同一临床谱的两个方面 ，并可能在多年后 演变成彼此 。IgA缺乏/CVID表型是由 涉及B淋巴细胞分化的多种基因突变 引起的。

约 30% 的受影响的个体产生 抗-IgA抗体 ，通常为 IgG类 ，即使之前没有接触过输血；一些IgA缺乏的个体没有可检测到的IgG类抗-IgA抗体，但 可能具有IgE类抗体 ，因此，当用富含IgA的血液制品攻击时，可能发生过敏反应。 血清类胰蛋白酶 （Serum tryptase）是肥大细胞(Mast cells)活化过程中释放的一种酶，是 过敏反应的有用指标 ，尽管它 不能作为反应急性期 （Acute phase of reaction） 的一个指导 。

尽管 选择性IgA缺乏 (Selective IgA deficiency)并不罕见，但关于 此类患者过敏反应的文献报道很少 。在大多数与输血相关的过敏反应中，攻击性抗原（Offending antigen）仍然不明；然而，对血液制品的每个严重或反复过敏反应的 调查应包括血清IgA定量 （IgA Quantification）； 如果确认IgA缺乏，则应寻求抗-IgA抗体 。在东方亚洲人（日本人、中国人、韩国人）中， 结合珠蛋白缺乏 （Haptoglobin deficiency）相对常见（0.025-0.1%），与IgA缺乏相比，这 可能是血浆过敏反应的更重要原因 （Koda et al，2000）。

有报道称，通过 输血转移过敏原 （如花生过敏原, Peanut allergens）后发生过敏反应（Jacobs et al，2011），以及通过 被动IgE转移 （Passive IgE transfer）引起过敏反应。

预防 具有抗-IgA抗体的个体发生过敏反应的基石是 选择输注的血液制品 。有报道成功 脱敏 的罕见案例，随后，来源于IgA充足的供体（IgA -replete donors）的血制品，进行了无事件输血（Kiani Alikhan et al，2010）。

参考文献( References)

1. Jacobs JFM, Baumert JL, Brons PP, et al. Anaphylaxis from passive transfer of peanut allergen in a blood product. N Engl J Med. 2011;364:1981–2.

2. Kiani-Alikhan S, Yong PFK, Grosse-Kreul D, et al. Successful desensitization to immunoglobulin A in a case of transfusion-related anaphylaxis. Transfusion. 2010;50:1897–901.

3. Koda Y, Watanabe Y, et al. Simple PCR detection of haptoglobin gene deletion in anhaptoglobinaemic patients with antihaptoglobin antibody that causes anaphylactic transfusion reactions. Blood. 2000;95:1138–43.

进一步阅读 （Further Reading）

1. Cooper MD, Schroeder HW. Primary immune deficiency diseases. In: Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. New York: Mc Graw-Hill; 2008. p. 2053–60.

2. Sandler SG. How I manage patients suspected of having had an IgA anaphylactic transfusion reaction.Transfusion. 2006;46:10–3.

3. Wu C, Heddle NM. Febrile and allergic transfusion reactions. In: Murphy MF, Pamphilon DH, editors. Practical transfusion medicine. 3rd ed. Oxford: Blackwell; 2009. p. 83–9.